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家住河西区陈塘庄社区卫生服务中心附近、今年49岁的外卖员王大姐有糖尿病家族遗传史，患糖尿病已12年，高血压病史也已有19年，直到2019年她才办理了“糖尿病门特” ，一直使用降糖药控制血糖。今年9月，陈塘庄社区卫生服务中心开设健共体慢病管理中心后，王大姐被纳入到该中心进行规范化慢病管理，健康管理师张红蕊经常对她进行健康指导。
“以前我每天吃四顿饭，主食以大米、面条为主，因为业务忙、回家晚，还经常吃夜宵或零食。纳入慢病管理后，健康管理师经常叮嘱我，饮食要规律，以杂粮为主，多吃蔬菜。 ”王大姐说。两个多月来，她的血糖和血压都有了改善，感觉不像以前那么累了，腿也有劲儿了。
“作为天津市基层数字健共体成员单位，河西区陈塘庄社区卫生服务中心今年9月正式开设健共体慢病管理中心，通过数字化、标准化的管理路径为社区慢病患者进行健康管理。 ”河西区陈塘庄社区卫生服务中心社区科科长韩莹说，目前，辖区内已有2000余名糖尿病患者纳入管理。患者进入健共体慢病管理中心后，院内健康管理师会为患者建立全生命周期电子健康档案，引导患者诊前进行身高、体重、腰围、血压4项基本健康检测，并自动将数据同步到医生诊间。诊中电子健康档案显示患者的个人信息、检查检验信息、分层分级情况等，让医生快速了解患者病情，从而开展有针对性的诊疗服务和健康管理。
“针对病情不稳定、有并发症风险的患者，系统会自动提示上转到上级区域慢病管理中心接受进一步治疗。区域中心治疗后，将病情稳定的患者下转回基层，保障患者及时就医。 ”韩莹说，区域中心会定期派遣专科医生，为基层医生提供带教培训，提升基层医生服务能力。
据了解， “健共体慢病管理中心”是天津市基层数字健共体下，以家医责任制为基础，以健康为目标，为慢病患者提供“防、诊、治、管、健”标准化服务闭环，形成院内院外、线上线下一体化，按病种建设全方位全周期的健康管理服务。
从今年5月正式运营以来，天津市基层数字健共体慢病管理中心慢病建档管理人数已高达8.4万余人，通过数字化、一体化的管理，帮助患者建立日常监测和健康饮食等习惯，医生能观察到患者的变化，及时干预，最大限度地减少并发症发生。
【服务|家门口的健康管理师，帮您管控慢病】本报采访人员黄建高