剖宫产术中扑朔迷离肩痛一例心肌梗塞|腹腔镜|颈椎病|老年

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【病例介绍】
26岁产妇，身高165cm ，体重66kg 。既往孕2产1 。现37周妊娠先兆临产，妊娠合并瘢痕子宫。各项产前检查均未见明显异常，拟急诊行子宫下段剖宫产术，麻醉方式为椎管内麻醉。

产妇入室后予鼻导管吸氧，常规行心电监护，各项指标在正常范围内。
开放右上肢静脉后在右侧卧位下行腰硬联合麻醉，穿刺顺利。麻醉完成后，嘱产妇取平卧位，双上肢外展约40~50度。
手术开始5min后顺利剖出一活女婴，静脉输注缩宫素10U以促进子宫收缩。
在关腹过程中，产妇突然主诉右肩疼痛。深入询问，未诉胸闷、胸痛及其他部位不适。此时心率91次/分，心电图未见明显异常，血压116/69 ，血氧饱和度99% 。
检查静脉输液留置针通畅、肩关节及右上肢无阻塞无肿胀，肩关节活动无异常。
麻醉医师回忆病历内容，产妇否认关节炎、心绞痛等，现场再次确认信息准确。考虑可能与产科操作有关，遂语言安抚产妇并嘱产科操作轻柔。但产妇烦躁焦虑，诉疼痛难以忍受，疼痛评分（VAS）5分。
【剖宫产术中扑朔迷离肩痛一例】此时，产妇虽下半身由于麻醉作用不能动，但上半身极度不配合，手术无法继续。为使手术顺利进行，予静脉缓慢注射丙泊酚和舒芬，面罩吸氧。
手术结束，呼唤产妇即刻苏醒，诉右肩痛较前改善， VAS评分2分，继续观察半小时后送回病房。
产妇回到病房后监测心电图未见明显异常，术后6 h和24 h随访时，产妇已无右肩疼痛，无其他不适，直至出院一切正常。

【问题】术中肩膀疼痛可能是哪种原因？
为搞清楚这个问题，我们需要对围术期肩痛的原因进行梳理：围术期发生肩痛的原因很多。既往有肩周炎、颈椎病、肩颈肌肉劳损等病史，或是有胆结石、胆囊炎急性发作，心肌梗死，术中操作，术中体位不当等，都可能导致肩痛。
各种原因中，如果只是因为炎症或者体位不当，似乎问题并不大，甚至只需要简单的镇痛。但是，这些原因中有不能忽视的项目，如胆囊炎或者心梗。尤其是心梗，几乎没有任何人敢忽视。那么，这个病例是不是心梗呢？
从病例描述中，我们很清晰的可以看出并未描述产妇出现心梗的记录。如果出现心梗，心电图不可能正常。另外，手术中的安全守护者——麻醉医师一直在旁边。如果有心梗发生，不可能发现不了。
因此，本例排除心梗。
右上肢建立了静脉通路，难道是这个原因？
病例介绍中清晰的对这个情况进行了阐述，无异常。另外，如果是药物刺激引起，一般发生于穿刺部位的、表浅的、较细的静脉。但是，肩部汇集静脉血流的静脉是较粗大的、且位于腋下。因此，基本排除这种可能性。
是否可能是肩周炎、颈椎病、肩颈肌肉劳损呢？
这个可能性很小。首先一点，疼痛评分（VAS）5分是非常疼的状态了，一般的慢性疼痛是不会突然这么疼的；另外，这些病一般都有一些诱因，比如体位问题。但是，剖宫产是平卧位，头部虽然是去枕状态，但这么年轻也不会有很严重的颈椎病。病例介绍中，也明确了上臂外展的角度并不大。因此，这种可能性很小。