糖尿病外周血管病变的诊断与治疗( 二 )

1）脂代谢紊乱
糖尿病闭塞性动脉硬化症主要是由于动脉粥样硬化斑块堵塞血管腔动脉中层及内膜钙化所致。病理检查发现硬化斑块主要成分是胆固醇，胆醇脂磷脂和甘油三脂等。所以一般认为高胆固醇高低密度脂蛋白血症及高密度脂蛋白降低是动脉硬化最主要的致病因素，甘油三酯能否促使动脉硬化虽有争论，但由于其是动脉硬化斑块组成成分之一，其作用不能完全排除。
2）内分泌失调激素调节异常
糖尿病患者，内分泌失调，激素代谢异常。高胰岛素血症及低胰岛素血症均可导致高脂血症，尤其是高甘油三酯与低高密度脂蛋白血症，高胰岛素血症可促进甘油三酯合成，使血浓度增高，低胰岛素血症可促进中性脂肪分解，使甘油三酯血浓度增高，加速动脉粥样硬化。
3）动脉壁内皮损伤
动脉内膜的损伤造成对大分子物质屏障作用的改变，对大分子物质的通透性增强，便于脂蛋白的浸润，或由于损伤使内膜脱落，结缔组织暴露，血小板黏附聚集，并释放出血小板因子，血浆脂蛋白及其它成分，，刺激损伤部位的平滑肌发生细胞增殖，细胞外基质聚集和汁脂沉积促使动脉硬化的发生。糖尿病酮症，高血压，高血脂均是动脉内皮的损伤因素
4）血小板聚集黏附力增强
糖尿病患者糖蛋白(vWF)因子增多，可促进血小板聚集黏附于损伤的内皮层。血栓素(TXA2)具有强烈的收缩血管和增强血小板聚集作用，能促进凝血和血栓形成。当动脉内皮细胞受损，内皮下层胶原纤维暴露，就能激活磷脂酶A2,使血小板膜上的磷脂分解为花生四烯酸，其通过血小板内血栓素合成酶作用使其生成血栓素。血浆血栓素浓度增高。而前列环素(PGI2) 具有扩张血管和拮抗血小板聚集的作用，可减少血小板黏附在血管壁形成血栓，而糖尿病患者的前列环素是减低的。结合糖尿病患者的纤维蛋白溶解活力下降，综合因素加速了血栓形成，促进了大血管病变发展。
5）微血管病变及微循环障碍
以上诸因素同样可造成微血管狭窄或阻塞，微循环障碍，使血流动力学发生改变，免疫功能不足以及炎症刺激等，均可促进大血管病变的发生。
6）其他
高血压，高脂饮食，肥胖，吸烟，运动减少及遗传因素等对动脉粥样硬化的发生有促进或协同作用。
二诊断与鉴别诊断
一）诊断
1）糖尿病患者血糖控制不满意伴有高血脂，早期患肢发凉，易疲乏及间歇性跛行。后期趾，足静息痛。患肢营养障碍，肤色苍白，干而无汗，皮温降低，感觉减退，趾甲增厚变形，肌肉萎缩。有时沿动脉径路可闻及收缩杂音。病变远端动脉搏动减弱或消失，重者溃疡，坏疽。
2）肢体间断性测压，动脉波形分析，经皮氧分压测定等检查，有助于判断动脉闭塞的部位及程度。
3）累及颈动脉者在颈动脉分叉处可闻及杂音，或有头昏，眩晕，反复TIA表现。
4）踝/臂血压指数：比值小于0.9，肢体位置试验阳性，提示下肢动脉供血不足。
5）彩色多普乐超声检查：可发现下肢动脉内斑块，狭窄，血液流速加快，流量减少，并可明确其部位。
6）动脉造影检查：可明确诊断并直接观察血管腔狭窄或阻塞的部位。是指导治疗的最可靠的诊断方法。
二）鉴别诊断
糖尿病外周血管病变血栓闭塞性脉管炎急性动脉栓塞
性别男女区别不大男性为主（约98%）男女区别不大
年龄中老年中青年年龄不限
吸烟史可有》70% 不明确
受累血管大小动脉，下肢足96% 中小动静脉，下肢多见下肢多见
病理变化动脉粥样硬化管腔狭窄动静脉慢性炎症炎症改变