糖尿病外周血管病变的诊断与治疗

一概论
一）定义：糖尿病外周血管病变是指与糖尿病相关的，由于脂代谢紊乱，内分泌失调，激素调节异常，动脉内皮损伤，血小板聚集黏附力增强以及微血管病变和微循环障碍而引起的动脉粥样硬化，内皮纤维增生，血管腔狭窄或闭塞。可导致远端脏器，肢体缺血缺氧而出现相应的临床症状。如肢端疼痛，坏死（疽），心肌缺血，脑供血不足，高血压等。糖尿病性血管粥样硬化与普通人群的动脉粥样硬化在病理改变上难以区别，但其在流行病学上与非糖尿病患者有所不同。郑州大学一附院血管外科宋燕
二）历史：自上个世纪六十年代以来，随着人们对糖尿病血管病变认识的提高，以及血管外科领域新的诊断治疗技术，新材料和生物基因工程的应用，使得对该病的治疗在提高生活质量，提高远期血管开放率，降低截肢率或降低截肢平面等方面有了长足的进步。
三）临床特征，发病机制
一.临床特征
糖尿病周围大血管病变，常因动脉硬化，狭窄闭塞而引起相应症状，常见于二型糖尿病(92.2)，由于动脉硬化是由综合因素引起，故与糖尿病病情不一定成正比，有时轻型糖尿病动脉硬化也很严重。根据缺血部位和程度的不同，可出现不同的症状和体征。下肢表现为间歇性跛行，静息性肢体疼痛，皮温下降，肢端坏疽，高血压，眩晕，TIA，脑卒中，心脏表现为心肌梗塞等。
1）间歇性跛行
是由于下肢动脉粥样硬化，管腔狭窄导致供血不足的主要临床表现。当患者行走时耗氧量增加，而含氧血供给不足，组织缺氧，代谢产物聚集刺激，产生缺血性疼痛。在此阶段，只有在行走一段距离后，耗氧量增加时，才会出现小腿疼痛，或肌肉抽搐，迫使病人跛行或坐下休息一定时间，当代谢产物排除后，疼痛才能缓解或消失，但再次行走疼痛又会出现，随着病情的进展，行走距离会越来越短，这种现象称为间歇性跛行。此为下肢周围动脉疾病最早和最常见的临床表现。
2）静息痛
当患者下肢缺血进一步加重，休息时血液供应也不能满足下肢组织的需要，就会出现持续的肢体疼痛，尤以夜间为重，疼痛非常剧烈，患肢冰凉，常使患者抱膝而坐，彻夜难眠。运动及抬高肢体时疼痛加重，下垂时疼痛可减轻，此为静息痛。
3）肢端坏疽
下肢缺血再进一步发展，动脉管腔闭塞，出现严重营养障碍症状，皮肤呈紫绀色，冰冷，最初还可逆转，逐渐色泽的改变呈不可逆性，局部肿胀，可出现水疱，继而出现自发性溃疡和坏疽。足坏疽常从趾尖端开始，逐渐向上扩展，肢端疼痛呈持续性，部分合并有周围神经病变的糖尿病病人因感觉迟钝或丧失，疼痛并不很明显。此类病变因动脉供血中断所致，但静脉或淋巴液回流通畅，使组织液减少，故常为干性坏疽，合并感染者为混合性坏疽。混合性坏疽一般病情较重，坏疽面积较大，部位较深，常涉及足的大部或全部。
4）高血压
当糖尿病累及肾动脉或肾小动脉时，临床上常出现高血压症状。是由于肾脏缺血，导致高血压。表现顽固，药物难以控制
5）眩晕 TIA 脑梗塞
因糖尿病动脉硬化累及颈动脉所致，颈总动脉或颈内，外动脉（多位于分叉处）狭窄或闭塞，引起脑供血不足出现眩晕症状。大的溃疡型斑块，常会有微小的硬化斑块或血栓脱落，出现一过性脑缺血(TIA)发作,起病突然，历时短暂，大多无意识障碍可伴有某种神经功能受到影响，一般在二十四小时内恢复。重者可引起脑梗塞症状，神经功能障碍不能完全恢复，甚至留有后遗症。
二.发病机制
糖尿病周围血管病变是由脂代谢紊乱，内分泌失调，激素调节异常，动脉内皮损伤，动脉壁平滑肌细胞增殖，血小板聚集黏附力增强，微血管病变及微循环障碍和其他因素所致。