00后开始痛风了！“第四高”来了尿酸|老年人健康

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“儿子才16岁，尿酸就这么高，怎么办？”
近日，北京大学第一医院内分泌科主任医师郭晓蕙收到一名家长的问询，她接诊了一位来自内蒙古的高中生，常规血检发现其血尿酸水平达800微摩尔/升，远超正常最高值420微摩尔/升。郭晓蕙告诉《中国新闻周刊》，夏季啤酒、含糖冰饮、烧烤等美食横行，门诊里高尿酸血症（HUA）的病例数较平日有显著增长，暑假随家长来就诊的儿童、青少年尤其多。
HUA是典型的代谢性疾病。多项研究表明， HUA是继糖尿病、高血压、高脂血症后的“第四高” ，患病率与糖尿病相当。依据中华医学会内分泌学分会2019年发布的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》（以下简称《诊疗指南》），中国HUA的总体患病率为13.3％，意味着约有1.77亿人患病， 18—29岁男性的患病率高达32.3％。 HUA也是痛风性关节炎的直接发病原因。
今年7月，发表在中疾控主办的《卫生研究》上的一项调查显示，北京体育大学3000多名新生中，男生的HUA患病率超过22％。社交媒体上，部分年轻人明知道自己血尿酸水平高，甚至有过痛风发作的症状，却依然不忌口。多位受访医生表示，近年来HUA有年轻化趋势，常与肥胖伴发，关联肾脏、心血管等多器官疾病，应引起重视。

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九成以上患者为男性
家在贵州都匀市的程彬今年29岁，两年前开始出现痛风症状，但他无法戒掉贵州人常吃的动物内脏、酸汤等美食，于是采取一边“放纵”一边吃药的方案对抗痛风，血尿酸指标常在500—800微摩尔/升之间“蹦极” 。他的社交媒体账号专门分享每日饮食和居家监测的血尿酸指标，还会根据评论区要求，试验一些食物对尿酸水平的影响，例如榴莲、酸豇豆、三文鱼等。像程彬这样“挑战”痛风高危饮食的账号还有不少。
程彬身高172厘米，体重84.5公斤，身体质量指数（BMI ，千克/平方米）为28.6 ，已经算是肥胖。他告诉《中国新闻周刊》， 2022年3月的一天，他第一次感受到左脚背有剧烈疼痛。由于前一天踢球有过剧烈运动，以为是扭伤，想靠止痛药扛过去。此后三天疼痛没有缓解，家里人推测是痛风，程彬在咨询医生后，服用了痛风常用药秋水仙碱。之后两个月，程彬间或服用降尿酸药物非布司他、苯溴马隆，其间常吃猪牛杂等动物内脏，没有特意戒酒，痛风没有再发作。他感到“痛风也不过那么回事” ，于是断药。
2023年，程彬的痛风只发作过一次，病程不到一周，这更给了他“胡吃海喝”的信心。今年4月开始，程彬的痛风变为每月发作一次，截至目前共4次，最长一次持续了6天。这段时间，他开始有意识地规律服用降尿酸药，并发布自己与高尿酸的“斗争经验” 。 “让一个贵州人忌口、禁酒，怎么可能？”程彬笑称，工作压力大，平日不愿克扣饮食方面的享受，加上常有应酬， “尿酸高几乎是必然的” 。
今年2月，国家卫健委发布了最新版《成人高尿酸血症与痛风食养指南》（以下简称《食养指南》）。根据《食养指南》， HUA由嘌呤代谢障碍引起。膳食摄入和人体内合成所产生的嘌呤经肝脏代谢，会产生代谢产物尿酸，后者再由肾脏排出体外。正常情况下，体内尿酸产生和排泄保持平衡，但出现代谢障碍时，血清尿酸浓度过高，会造成HUA 。按照《诊疗指南》，无论男性还是女性，非同日两次血尿酸水平超过420 微摩尔/升，就视为患HUA 。
南京医科大学第一临床医学院教授马向华向《中国新闻周刊》表示，内源性尿酸，也就是由代谢产生的尿酸约占体内尿酸总量的80％，这部分尿酸增多与肝肾代谢异常有关；剩下的20％是外源性尿酸，主要来源于富含嘌呤的食物，如肉类、海鲜、豆制品、饮料等。代谢问题加上不忌口，造成“排出去的少，吃进来的多” ，自然就会引发HUA 。马向华表示，由于激素水平差异，男性尿酸排泄能力较低，更容易受到酒精和高嘌呤饮食的影响，因此九成以上的HUA和痛风患者为男性。
HUA一定会引发痛风吗？马向华解释说，这是HUA诊疗的常见误区之一。只有血尿酸含量升高，尿酸结晶沉积在关节滑膜上引起炎症时，才会引发痛风。一般来讲， HUA人群约有10％会发生痛风。但这造成了另一个常见误区，也就是“无症状HUA不算病” 。
家住广东河源市的周素告诉《中国新闻周刊》，她儿子今年16岁，身高175厘米，不到60公斤，属于偏瘦。孩子除了不爱运动外没有不良生活习惯，也没有痛风症状，因此一直未关注其尿酸水平。孩子14岁体检时，发现尿酸为430微摩尔/升，略超出正常值，今年年初复查时达到480微摩尔/升，到6月飙升至670微摩尔/升。后经检查发现，孩子因遗传因素患有慢性肾病，引发了代谢障碍，造成内源性尿酸增加，单靠饮食已经很难控制，于是开具了降尿酸药苯溴马隆。
“尿酸水平异常可能预示着有合并症。 ”重庆市第三军医大学新桥医院内分泌科主任医师徐静向《中国新闻周刊》介绍， HUA的常见合并症包括慢性肾病、高血压等心血管疾病，糖尿病等代谢性疾病。长期高尿酸会增加上述疾病的患病概率。徐静提醒， HUA不能放任不管，尤其有合并症的病患，应通过定期体检及时发现，积极干预。
郭晓蕙表示，体验尿酸“蹦极”不可取，预防HUA一定要管住嘴。《食养指南》明确指出，要限制高嘌呤食物如海鲜、动物内脏等的摄入，尽量避免喝酒和含糖饮料，尤其要多饮水，促进尿酸代谢。

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基因与饮食造就“痛风大省”
周素在和家长交流时发现，高尿酸在河源当地中学非常普遍， “孩子上初中就听说班里有同学痛风了” 。她回忆，与自家孩子的内源性HUA不同，大部分孩子的医嘱显示其HUA都是外源性的，也就是饮食摄入的嘌呤太多。
广东向来排在“痛风大省”的前列。 2019年发表在《中国学校卫生》上的一项研究显示，广州市5个城区抽检的1600余名高中生里，有超过一半都检出了HUA 。 2021年，一项发表在国际期刊《风险管理和医疗保健政策》上的研究调查了珠三角9个城市的居民HUA患病率，发现其中7个城市居民HUA患病率高于两成，其中惠州最高，超过五成。而早在2017年发表于《当代医药论丛》的一项研究，就对惠州超过一万名12—18岁青少年进行了调查，发现男性HUA发病率为44.6％，女性也有23.6％。
为什么会出现“痛风大省”？在马向华看来，某些省份居民的饮食习惯、生活方式会让其面临更高的HUA风险。例如，广东地区居民海鲜摄入量大、爱喝高汤，属于典型的高嘌呤饮食群体，但饮食习惯并非唯一影响因素。
在北京从事媒体工作的朱图向《中国新闻周刊》回忆， 2020年4—6月他体重快速增加，达到快90公斤，达到肥胖标准，当年9月体检发现尿酸超过600微摩尔/升，同期也查出了高血脂、肝功异常等合并症。近两年他的生活习惯没有显著改善，每天最大的运动量可能就是下楼扔垃圾，因此体重、尿酸水平也不停反复，但至今从未有过痛风症状。朱图2022年的医嘱显示，其可能由于遗传原因，本身体质容易短期快速积累脂肪，血脂、尿酸等代谢指标容易出问题。
基因决定了有些人天生容易尿酸高。 2016年发表于《基础医学与临床》上的一项研究显示，某个特殊基因的变异会影响肾小管中尿酸的分泌和排泄，进而引发HUA 。这项变异在东南沿海地区尤为常见，因此该地区人群有更大概率遗传易患HUA的体质。
马向华曾接诊过一个15岁高中男生病例，该患者血尿酸长期超过500微摩尔/升，体形正常，控制饮食无法显著降低尿酸水平。后来发现，其父亲和舅舅都有HUA ，应是遗传造成的尿酸排泄问题。周素的丈夫、程彬的父亲也都有痛风史。马向华提醒， HUA的发生是遗传与生活习惯共同作用的结果，某些人的遗传因素可能是主导病因，因此父母有痛风史的患者属于HUA的高危人群。
家住黑龙江双鸭山市的家长黄莺告诉《中国新闻周刊》，她儿子14岁，身体有些超重，一直以来没有痛风症状，今年4月尿酸飙到了607微摩尔/升。按照医嘱，黄莺督促孩子每天喝水2升，减少主食量。两个月后，孩子的尿酸降至535微摩尔/升，依然显著超标。黄莺曾希望医生开具降尿酸药，但医生认为孩子没有家族痛风史，并不建议用药，这让她十分焦虑。
在郭晓蕙看来，这种焦虑并无必要。在没有痛风症状时饮食毫无节制显然是错误的，但一查出HUA就吃降尿酸药也不妥。儿童青少年正处于生长发育的关键阶段，这一阶段尿酸高于420微摩尔/升是正常现象，在成年前会逐步回落。这与其生长发育情况、激素水平相关，个体差异较大。
北京协和医院临床营养科主任医师陈伟向《中国新闻周刊》表示， HUA常与肥胖伴生，长期、不受控制的持续高尿酸状态，会显著影响身体健康，但并不意味着尿酸高于正常值就完全不能接受。青春期的能量代谢非常快，孩子容易展现出HUA的症状。考虑到多种代谢指标的关联性，相比于防治HUA ，最关键的还是控制好体重，关注血糖、血脂等多种代谢指标，保证青春期后尿酸水平能够及时恢复正常。

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设立儿童青少年诊断标准有难度
郭晓蕙是中华医学会北京分会内分泌学专业委员会副主任委员，曾参与编写中华医学会内分泌学分会于2013年发布的《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》（以下简称《专家共识》）。她表示，从这一共识到2019年的《诊疗指南》，再到2023年最新版的《专家共识》，其主要的流行病学理论、诊断标准、诊疗建议没有发生太大变化。在国内，这十年来， 420微摩尔/升这一临界值也一直沿用。
马向华表示，自2009年国内就开始颁布痛风相关的专家共识或指南，从专业角度对HUA与痛风的诊疗进行了规范。 2023年新版《专家共识》在原有基础上，拓宽了参与学科，明确了HUA与多种系统性疾病的关联，增加了HUA患者及高危人群的评估管理内容，扩大了适用人群。
目前，全球的成人HUA诊断标准并不一致，不同指南对HUA临界值有不同的定义，但差异不大。美国风湿病学会于2020年更新了其《痛风管理指南》， HUA的临界值设为416.5微摩尔/升。欧洲抗风湿病联盟于2016年发布《痛风的管理建议》，临界值设为357微摩尔/升。印度糖尿病与内分泌综合学会于2020年更新了《共识声明》，将血尿酸高于404.6微摩尔/升作为诊断标准。
多位受访医生表示，目前国内外对儿童青少年的HUA诊断标准相对缺乏，许多研究和临床诊疗参考的是上述成人标准。马向华认为，儿童和青少年的尿酸水平会随着年龄的增长而逐渐升高，性别间的差异会在12岁左右出现，因此诊断儿童青少年HUA时应具体考虑年龄和性别的影响，设立分级标准。 2022年一项发表在国际期刊《风湿病诊疗》上的研究总结了各国对于儿童青少年分级标准的探索，提出的标准为：1—12个月龄500 微摩尔/升， 1—10岁320 微摩尔/升， 11—15岁男性470 微摩尔/升，女性350 微摩尔/升， 15岁以上同成人标准。
陈伟表示，专门为儿童青少年设立尿酸临界值有难度，高血压、高血脂、高血糖都没有分儿童青少年标准，确定不同人群的HUA正常值需要大量调研工作。此外，尿酸代谢从机理上来说比较稳定，不同地域人群差别也不会特别大，也没有按照地区来设立标准的必要。郭晓蕙指出， 420微摩尔/升这一浓度是尿酸盐在组织液中结晶析出的临界浓度，未来不太可能为儿童青少年设置更高的标准。她认为，目前临床上对儿童青少年HUA的诊断，并不是死板地照搬成人标准，而是综合考虑其年龄、肥胖状况、家族病史等。
在马向华看来，随着社会经济发展和生活方式改变， HUA的患病率逐年增高，这也要求对原有诊断和治疗指南不断更新。近年来关于高尿酸血症与肾脏、内分泌代谢、心脑血管等疾病的相互影响，生殖期间降尿酸药物的安全性等也应被纳入新的共识中，以提高诊疗水平。
《诊疗指南》中对于不同健康背景的患者也提出了不同的诊疗方案。例如，建议无症状的HUA患者在血尿酸水平超过540微摩尔/升时应进行降尿酸药物治疗，若有高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖等合并症，则这一标准降为480微摩尔/升。
目前，《专家共识》推荐的降尿酸药从“进出口”两方面对尿酸进行控制，例如非布司他属于抑制尿酸生成的药物，苯溴马隆属于促尿酸排泄药物。朱图在2021年刚查出HUA时就做了多次24小时尿检，确认自身尿酸排泄功能没有问题，因此医生开具的是非布司他。但更多患者是像程彬这样，根据朋友或上一辈的经验自行用药。
自行用药有着多种风险。郭晓蕙举例称，抑制尿酸生成的药物还有一种叫别嘌呤醇，便宜且效果好，但在黄种人群体中多发超敏反应，产生致死性皮炎。这与黄种人常携带的某种基因相关，因此用药前都需要做基因检测。非布司他虽然没有超敏反应，但有过肝损害报告，儿童青少年、肝功异常患者用药时应尤其谨慎。
多位受访者表示，药物只能短时控制尿酸水平，控制饮食、降低体重依然是预防HUA的不二法门。陈伟认为，虽然高尿酸是痛风的基础，但痛风的发作需要额外诱因，比如本身机体代谢差、日夜颠倒的生活方式、喝饮料比喝水多，甚至贪凉吹空调等，因此养成良好的生活习惯尤其重要。郭晓蕙表示，除了低嘌呤饮食外，可以酌情考虑服用碳酸氢钠来碱化尿液，减少肾脏负担， “一般的苏打水起不到这个效果” 。
“最难的是坚持。 ”朱图称， 2021年刚查出HUA和多种合并症时，有一段时间他非常重视，每天只吃清水煮白菜，坚持运动，很快体重就降到80公斤以下，尿酸水平也控制住了。 “但一放松，尿酸水平又上去了。 ”
（文中程彬、周素、朱图、黄莺为化名）
发于2024.8.12总第1152期《中国新闻周刊》杂志
杂志标题：年轻化的高尿酸血症
【00后开始痛风了！“第四高”来了】记者：周游