诊治|结核杆菌悄悄“跑”进大脑？看两位主任如何诊治( 二 ) 大脑|治疗|umol|mg|结核|标志物

文章图片

图2
▌ 初步诊断
结核性脑膜炎；陈旧性肺结核可能；乙肝表面抗原携带者
▌ 初步治疗
积极抗结核治疗（利福平、异烟肼、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺片），抗炎（地塞米松）；脱水（甘露醇）；抗病毒（恩替卡韦）；辅以保肝、护胃、补钙、抗凝、营养支持等治疗。
治疗经过
2021-11-30患者躁动较前好转，对答部分切题，复查脑脊液指标好转。
2021-12-06至12-20患者无明显烦躁，意识状态逐渐好转，思维逐渐清晰，对答流畅，可下床活动，活动耐量逐步增加。多次复查脑脊液各种指标逐步恢复，静脉抗结核药物改为口服，激素逐步减量。
2021-12-25患者病情稳定，予办理出院，当地医院随访。
治疗期间脑脊液变化
表1

文章图片

★专家点评

文章图片

张晓林主任上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科
中枢神经系统结核致死率很高，延迟治疗可导致预后不良的风险显著增加，故怀疑该诊断时应尽早开始经验性抗结核治疗。强化期疗程不少于2个月，全疗程不少于12个月。强化期的抗结核治疗方案应包括≥4个有效的抗结核药物，其中首选异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三个药物，其他初始抗结核药物从乙胺丁醇及二线注射类药物中选择。有研究显示强化期静脉使用高剂量利福平、利奈唑胺和氟喹诺酮，可能使重症患者获益。巩固期的抗结核治疗方案包括至少含异烟肼和利福平在内有效的抗结核药物。耐药与CNS结核患者的预后较差有关。有研究发现异烟肼和利福平均耐药是死亡的有力预测指标。
多项研究表明，糖皮质激素能降低HIV阴性结核性脑膜炎患者的短期病死率。中枢神经系统结核病患者尤其重症患者以及抗结核治疗过程中出现矛盾现象的患者需要接受糖皮质激素治疗。地塞米松每日剂量从0.3～0.4 mg/kg起始，逐渐减停，通常疗程为4～8周。脑内结核瘤患者的疗程可酌情延长。
糖皮质激素可能导致免疫抑制、减慢结核分枝杆菌清除，减轻脑膜炎症的同时造成部分抗结核药物渗入蛛网膜下腔的能力减弱，可能引起胃肠道出血、电解质失衡、高血糖和机会性感染等并发症，这些需要在治疗方案中整体考虑。该患者乙肝表面抗原阳性，在激素的大量、长期使用的情况下需要密切关注病毒被激活的可能，因此预防性抗病毒治疗也是必要的。

文章图片

李锋主任上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科
该患者的最终确诊是依靠脑脊液的NGS检查结果，该技术目前在临床应用上逐步推广开来并且发挥了巨大作用。既往有几期关于NGS的内容，对该技术已进行解读，在此不再赘述。
在我们最初接触到该患者时，并没有回报该NGS的检查结果，这时我们掌握的信息如下：1、头痛、发热2周；2、开始出现精神症状（烦躁谵妄）；3、肺部几乎没有病灶；4、头颅CT（缺乏MR）提示广泛水肿；5、典型的脑脊液变化（低糖、低氯、高蛋白）。这时已经满足了“临床诊断”的条件。