病史|头痛欲裂？可能“中毒”了( 四 ) 功能|炎症|球菌|细胞因子|检查

六、经验与体会

病毒性脑膜炎又称无菌性脑膜炎，多种病毒感染均可引起，一项纳入近3500例患者的病例系列研究显示，肠道病毒最多见（约72%），其次为单纯疱疹病毒HSV（15%），水痘-带状疱疹病毒VZV（6%），以及EBV、CMV、HIV、HHV6、JCV、腺病毒和寨卡病毒等。另一项研究纳入了144例无菌性脑膜炎患者，其中8%为VZV感染，多为免疫功能低下者。本例患者并无免疫抑制基础，幼时无水痘史，本次起病前无特征性皮疹及神经痛表现，亦无相关接触史，虽临床表现倾向病毒性中枢神经系统感染，但不易考虑到VZV所致可能。
病毒性脑膜炎常表现为发热、头痛、恶心呕吐、畏光等，不具特异性，查体可有颈项强直等脑膜刺激征表现，头颅CT或MRI检查可能无异常。部分患者累及脑实质（脑炎）可导致脑功能损伤，包括神志异常、感觉缺陷、行为和人格改变，以及言语或运动障碍，脑电图和影像学检查可能有异常发现。本例患者主要表现为脑膜刺激征，无脑功能改变，且头颅CT和MRI均未见异常，故诊断为病毒性脑膜炎。
无论何种类型的中枢神经系统感染，尽早完善腰椎穿刺术送检脑脊液检查均非常重要，入院时医生即反复告知腰穿的重要性和必要性，但因个人原因患者最终于入院后2天才得以完善此检查。病毒感染的脑脊液特征表现：脑脊液压力正常或升高；白细胞计数轻到中度增加（通常低于500×10^6/L），以淋巴细胞为主（感染早期可能仍以中性粒细胞为主）；蛋白轻度升高，糖和氯浓度正常或稍低。该患者脑脊液常规、生化检查符合病毒性感染表现，且涂片找细菌、真菌及抗酸杆菌、隐球菌荚膜抗原、ADA检测均阴性，更加佐证了病毒感染的可能性。 PCR对病毒的诊断灵敏度和特异度很高，但随着分子诊断技术的进展， mNGS以其广覆盖、无偏倚彰显了优势，在各类指南中均推荐用于疑难或不明原因中枢神经系统感染的病原诊断。本例患者最终也通过脑脊液mNGS检查证实VZV感染，增强了治疗信心。
推荐对病毒性脑炎患者快速开始静脉使用核苷类似物阿昔洛韦（10mg/Kg）、伐昔洛韦或泛昔洛韦经验性治疗，但国内医院药房无注射用阿昔洛韦或伐昔洛韦，且此类药物口服吸收利用度低，故本例患者最终选择静脉用更昔洛韦抗病毒，总疗程6周获得痊愈。此外，对于老年、免疫功能低下或就诊前有过抗菌药物治疗的患者，即使怀疑为病毒性脑膜炎，也应给予抗生素治疗，本患者外院头孢类抗菌药物治疗效果不佳，故入院后升级为美罗培南，后经mNGS证实为VZV感染，即予停用。另外，关于皮质类固醇激素、丙种球蛋白对病毒性脑膜炎的疗效并无确切数据，该患者在严密观察及评估下未予使用。

参考文献
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