- 病毒性：病毒性脑膜炎是临床较常见的无菌性脑膜炎 ， 大多由肠道病毒引起 ， 其次为流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒（单纯疱疹病毒及水痘-带状疱疹病毒）等 ， 病程自限 ， 一般不超过3周 。 脑脊液无色透明 ， 白细胞轻到中度升高 ， 以淋巴细胞为主 ， 糖和氯化物正常 。 该患者急性起病 ， 表现为发热、头痛、呕吐和脑膜刺激征 ， 外周血炎症指标不高 ， 符合病毒性感染 ， 需进一步完善腰椎穿刺术送检脑脊液常规、生化、微生物培养及宏基因二代测序（mNGS）检查以明确诊断并确定病原体 。
- 细菌性：患者有发热、头痛、呕吐 ， 脑膜刺激征阳性 ， 需考虑细菌性脑膜炎可能 ， 其中脑膜炎球菌所致最常见 ， 其次为流感杆菌、肺炎球菌、大肠杆菌、葡萄球菌及李斯特菌等 ， 脑脊液外观混浊或脓性 ， 以中性粒细胞为主 ， 糖和氯化物降低 ， 蛋白增高 。 该患者外周血炎症指标不高 ， 外院予头孢类抗细菌治疗后头痛仍进展 ， 似不太符合细菌感染 ， 但因疗程短 ， 尚不能完全除外 。 需完善腰穿送检脑脊液系列检查以进一步明确或排除诊断 。
- 其他病原体：如结核、真菌（隐球菌）、寄生虫等 ， 该患者急性起病 ， 无生食、鸟类或鸽粪接触史 ， 外周血炎症指标正常 ， 血常规嗜酸性粒细胞比率不高 ， T-SPOT.TB、血隐球菌荚膜抗原检测阴性 ， 胸腹部影像学无中枢外感染病灶 ， 上述病原体所致可能性不大 。 可进一步完善头颅增强MRI检查 ， 以及腰穿送检脑脊液常规生化、ADA、Xpert、隐球菌荚膜抗原、涂片找寄生虫及微生物培养、mNGS检查 ， 以进一步明确或排除诊断 。
- 假性脑膜炎：主要见于某些急性感染（如全身、肺部或五官等颅腔附近）的患者 ， 如儿童肺炎支原体感染、成人伤寒等 ， 可有发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性等脑膜炎的临床表现 ， 但脑脊液却无病原体依据 。 可完善血培养、脑脊液常规生化及微生物学检查以助鉴别 。
- 其他原因：如风湿免疫系统疾病（白塞病、SLE等）累及、颅内肿瘤（原发性、或血液系统肿瘤浸润）、脑血管病变、自身免疫性脑炎等 。 患者无脑功能损伤表现 ， 自身抗体均阴性 ， 头颅CT平扫未见明显异常 ， 上述原因所致可能性不大 ， 必要时可完善脑脊液找幼稚细胞、脑炎相关抗体、头颅增强MRI或血管造影检查以及进一步明确或排除诊断 。
- 2021-08-03 予美罗培南1g q8h ivgtt +多西环素0.1g q12h抗细菌、更昔洛韦1g tid po抗病毒治疗 ， 建议完善腰椎穿刺术 。
- 08-04 改为更昔洛韦250mg q12h静滴抗病毒治疗 。 头颅MRI平扫+增强：未见明显异常；血管超声：双侧颞动脉血流通畅 。
- 08-05 行腰椎穿刺术 ， 测脑脊液压力350mmH2O ， 脑脊液为无色透明 ， 蛋白定性试验 ++ ， RBC 10/mm3 ， WBC 421/mm3 ， 单个核细胞 98% ， 多核细胞 2%；脑脊液蛋白 1.11g/L ， 葡萄糖 2.6mmol/L ， 氯 121mmol/L ， LDH 42U/L ， ADA 5U/L 。 脑脊液找幼稚细胞（-） ， 见满视野淋巴细胞；脑脊液涂片找细菌、真菌及抗酸杆菌、隐球菌荚膜抗原检测均（-） 。 即予甘露醇125mL q8h ivgtt脱水降颅压 。
- 08-05 神经内科会诊：考虑中枢神经系统感染 ， 建议继续抗病毒、抗细菌、脱水降颅压治疗 。
- 08-05 血 mNGS（08-03采样）结果回报：检出少量人类α疱疹病毒3型（VZV）核酸序列（种严格序列数SMRN14）和单纯疱疹病毒1型（HSV1）核酸序列（SMRN 4） 。 追问病史 ， 患者近期并无皮疹或肋间神经痛表现 ， 亦无相关接触史 ， 幼时无水痘史 。
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