报销|类风湿关节炎和系统性红斑狼疮慢病标准是什么？消化内科|异物钳|扁桃体|鱼刺

胶东在线 2022-02-10 11:06:56
胶东在线消息问题编号为1149273的网友留言咨询：类风湿性关节炎和红斑狼疮综合症申请慢性病门诊报销是什么标准？
市医保局回复：您好，感谢您医保工作的关注和支持。
一、申办门诊慢病流程：
参保人在烟台市定点医院就医结束后，符合慢性病认定标准的，在医院医保办审核办理即可。需提交以下申办材料：①在定点医院由副主任以上医师填写《烟台市基本医疗保险门诊慢病申请表》；②根据申请病种提供本人12个月内定点医院的住院病历有效复印件或门诊病历原件及有效复印件、各类诊断依据。在烟台市以外的医保定点医院就医的，提交相关住院病历有效复印件或门诊病历原件及有效复印件、各类诊断依据，到参保地医保经办机构办理。
二、办理门诊慢病后，门诊发生的合规医疗费用，按以下规定报销：
系统性红斑狼疮属于甲类慢病，参保职工报销比例是85%，年支付限额合并住院医疗费用结算；参保居民年起付标准300元，一档缴费报销比例是40%，年支付限额2500元；二档缴费报销比例是60%，年支付限额合并住院医疗费用结算。类风湿关节炎属于乙类慢病，年起付标准300元，参保职工报销比例是80%，年支付限额3000元；参保居民一档缴费报销比例是35%，年支付限额800元；二档缴费报销比例是50%，年支付限额1200元。
三、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎需经住院诊断明确，且符合以下认定标准可以申办门诊慢病。
(一)系统性红斑狼疮认定标准：以下11项诊断标准中，符合4项或4项以上，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可以认定。
1.颊部红斑：固定红斑扁平或高起，在两颧突出部位；
2.盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕；
3.光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到；
4.口腔溃疡：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性；
5.关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液；
6.浆膜炎：胸膜炎或心包炎；
7.肾脏病变：尿蛋白＞0.5g/24小时或+++，或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型)；
8.神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱；
9.血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少；
10.免疫学异常：抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体，或狼疮抗凝物，或至少持续6个月的梅毒血清实验假阳性三者中具备一项阳性)；
11.抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。
(二)类风湿关节炎认定标准：
1.符合类风湿关节炎临床诊断标准，除外其它关节炎，有明确的二级及以上医院住院诊断记录；
2.认定要点：结合关节受累情况、血清学指标、滑膜炎及急性时相反应物4部分进行评分，总得分6分以上结合常规放射学类风湿关节炎骨破坏的改变可认定。(评分标准见RA慢性病认定评分系统表)
RA慢性病认定评分系统表，关节受累情况：得分(0-5)。受累关节数(个)、受累关节情况、受累关节部位标准如下。
1 中大关节 0
2-10 中大关节 1
1-3 小关节 2
4-10 小关节 3
﹥10 至少1个关节 5
血清学：得分(0-3)。项目、阳性物标准如下。
RF或抗CCP抗体均阴性 0
RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性 2
RF或抗CCP抗体至少1项高滴度 3
(＞正常上限3倍) 阳性