治疗|JAMA：多发性骨髓瘤的诊断和治疗蛋白|诊断|血清|细胞|多发性

作者：聊聊血液
多发性骨髓瘤是一种以骨髓中异常克隆浆细胞为特征的血液系统恶性肿瘤，异常克隆浆细胞的生长可引起破坏性骨病变、急性肾损伤、贫血和高钙血症。多发性骨髓瘤发病时的中位年龄为69岁，约63%的新诊断多发性骨髓瘤的患者年龄大于65岁。 2019年，全球有超过155688人被诊断为多发性骨髓瘤，并且全球每年约有10万人死于多发性骨髓瘤。
就在前天，顶级期刊JAMA发表了一篇综述，总结了目前关于多发性骨髓瘤流行病学、临床表现、诊断和治疗（包括初治、复发和支持治疗）的相关证据，现整理翻译如下。

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流行病学
多发性骨髓瘤在工业化国家（如澳大利亚、北美和西欧）65岁以上人群中最为普遍，美国Surveillance, Epidemiology,and End Results项目的2017年数据显示， 50-54岁人群的发病率为8.2/10万人，而80-84岁则增加至50.6/10万人，发病率随年龄增长而增加。
但多发性骨髓瘤的病因仍不明了，其风险因素包括男性、职业为消防员、肥胖、二恶英/剂橙色暴露和911事件首批应答者。此外在美国，黑人（14/10万人）的发病率高于白人（6.1/10万人）
病理生理学
引起多发性骨髓瘤的克隆性浆细胞来源于后生发中心B细胞。健康人在抗原暴露（例如病毒或细菌感染）后，幼稚B细胞可正常增殖，随后IgH和IgL VDJ序列的体细胞发生超突变。这一过程产生的骨髓中长寿浆细胞（提供持久、持续抗体产生的浆细胞亚群），是体液免疫的重要组成部分。异常克隆浆细胞群的发展可模拟上述的正常生物学流程，但结果却是完整免疫球蛋白（intact immunoglobulin）过量。
几乎所有患者都以意义不明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS) 作为多发性骨髓瘤的开始， 65岁以上人群中有3%-5%存在克隆性浆细胞病（表1），而80岁以上人群中有10%存在克隆性浆细胞病。 MGUS与进展为活动性（症状性）多发性骨髓瘤相关，发生率约为每年1%-2% ，进展为多发性骨髓瘤的20年累积风险约为18% 。

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冒烟型多发性骨髓瘤(SMM)是一种更晚期的浆细胞病，每年约有10%的SMM患者进展为多发性骨髓瘤。直到最近， SMM的标准治疗一直是每3至6个月监测一次血红蛋白、血清肌酐、血清钙和血清游离轻链水平；血清和尿蛋白电泳与免疫固定；全身骨骼成像，直至发生MM相关并发症。对于进展为症状性多发性骨髓瘤风险较高的SMM患者，应考虑来那度胺治疗，以延迟或避免发生多发性骨髓瘤并发症。
2013年关于SMM的首项随机研究认为来那度胺+地塞米松较观察策略，可以降低发展为MM的风险并提高3年生存率。 2020年JCO发表的一项临床研究中， 182例高危SMM患者随机分配至安慰剂组或来那度胺组。随访3年时， 90例患者治疗组中有8例患者进展为多发性骨髓瘤，而92例患者观察组中有31例患者进展为多发性骨髓瘤。在36个月研究期间，两组的总死亡率均较低（治疗组死亡2例，观察组死亡4例），未证实生存期的统计学显著差异。
临床表现
多发性骨髓瘤的表现包括贫血、溶骨性病变、血清肌酐水平升高、高钙血症、淋巴结肿大、白细胞减少和血小板减少等。
新诊断为多发性骨髓瘤的患者中，约3.3%存在为髓外疾病（定义为横断面成像显示存在1个或多个骨外浆细胞瘤）、中枢神经系统受累或浆细胞白血病。不管诊断时还是复发时，多发性骨髓瘤髓外病变均与更具侵袭性的病程相关；中枢神经系统受累一般表现为软脑膜疾病或颅神经受累，其治疗包括阿糖胞苷、甲氨蝶呤或两者鞘内化疗给药，生存期通常较短（约7个月）；浆细胞白血病定义为外周血中存在≥20%的浆细胞，即使接受自体造血干细胞移植4年生存率也仅有28% 。