治疗|JAMA：多发性骨髓瘤的诊断和治疗( 四 ) 蛋白|诊断|血清|细胞|多发性

目前适合移植患者的标准初始治疗为VRd，而近期GRIFFIN和CASSIOPEIA研究结果也证实，抗CD38抗体达雷妥尤单抗联合蛋白酶体抑制剂+免疫调节剂+糖皮质激素方案可用于新诊断的多发性骨髓瘤患者，从而改善适合移植患者的结局。。
诱导药物的主要毒性包括周围神经病变（VRd治疗患者高达33%）、水痘再激活、静脉血栓栓塞事件、中性粒细胞减少、感染和免疫调节剂致畸性（表3）。单克隆抗体的输注反应包括呼吸急促、咳嗽、寒战、皮疹、过敏性鼻炎、咽喉痛和恶心，通常在首次给药时发生。
自体造血干细胞移植
符合条件的多发性骨髓瘤患者可获益于诱导后的移植，尤其是对于高危多发性骨髓瘤患者，串联自体干细胞移植（在首次移植后约3个月进行第二次移植）可改善总生存期和无进展生存期。
移植死亡率≤1% 。移植最常见的不良反应包括粘膜炎、恶心/呕吐、厌食和骨髓抑制（与感染风险升高相关）。需要注意的是，移植后来那度胺长期维持治疗的患者继发性恶性肿瘤，特别是骨髓增生异常综合征和急性髓系白血病有小幅增加。
同种异体造血干细胞移植未广泛用于治疗多发性骨髓瘤，关于获益的临床试验数据相互矛盾。多发性骨髓瘤的异基因造血干细胞移植主要用于高危年轻患者（通常小于50岁），且应尽可能在临床试验中进行。
移植后的标准治疗是来那度胺或硼替佐米维持治疗（长期连续低剂量给予活性抗骨髓瘤药物）以延长缓解。但当前的随机研究尚不支持巩固治疗。对于具有高危因素的患者（例如1q +、del(17p)、t(4；14)、t(14；16)、t(14；20)或浆细胞白血病），维持治疗应为基于蛋白酶体抑制剂的联合治疗方案。此外在特定患者中，应考虑使用VRd样联合药物进行三联维持治疗。
不适合移植患者
对于不适合移植的患者，推荐的治疗包括三药联合治疗方案，如VRd或达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松随后来那度胺维持治疗。无法耐受VRd的老年患者可接受来那度胺或硼替佐米联合糖皮质激素治疗。
治疗响应
评估
目前主要通过监测全血细胞计数、血清和尿液电泳、血清游离轻链水平、骨髓活检和影像学检查来评估多发性骨髓瘤的治疗响应情况，单克隆蛋白消失以及血细胞计数、肾功能和疼痛改善表明治疗成功。
MRD
通过二代测序评估的MRD可用于预测长期结局，但尚未纳入实践指南且存在一些列问题需要解决，如评估时机、检测方式的选择、如何指导临床治疗（这里可以参考今年ASH继续教育的一篇文章ASH继续教育 | MRD之于多发性骨髓瘤：why, when, where）。总的来说， MRD在治疗中的潜在应用仍在研究中。
复发性骨髓瘤的治疗
复发/难治性多发性骨髓瘤有多种治疗选择（表3）。
如果既往未接受过达雷妥尤单抗或isatuximab（抗cd38单克隆抗体），则其联合类固醇和免疫调节药物或蛋白酶体抑制剂治疗的总缓解率可高达60%-85%；卡非佐米是第二代蛋白酶体抑制剂，可与免疫调节剂或烷化剂（环磷酰胺）联合使用；Elotuzumab是一种抗SLAMF7（表面抗原CD319）单克隆抗体，与地塞米松和来那度胺或泊马度胺联合给药时有效；2019年批准的XPO1抑制剂Selinexor也可用于治疗复发性多发性骨髓瘤；2020年， belantamab mafodotin（靶向浆细胞表面蛋白B细胞成熟抗原的单克隆抗体-药物偶联物）获得FDA批准。苯达莫司汀同时具有烷化和抗代谢物活性，对一些患者有效；多药细胞毒性化疗（例如，环磷酰胺 + 多柔比星 + 顺铂 + 依托泊苷[PACE] ，或其他类似方案）可用于短期疾病控制，或作为一些快速进展患者的桥接治疗。