一文读懂DRG/DIP两种支付方式的差异( 二 ) _健康小知识

DRG、DIP付费方式，既有对医疗机构杠杆引导上的共性优势，又有各自的独到优势。关键在于做好支付政策配套，加强各自风险点的防范，才能取得医、患、保多方共赢的改革成效。
大数据应用，是DIP付费方式的最基本特征，也是发挥其支付价值最核心的技术。医疗服务领域的信息化，以及医疗医保编码的统一、规范、标准化，为大数据汇聚与应用奠定了技术基础，也为科学分析、精细管理提供了无限空间。这里的大数据，既是指全量的、多维度数据，也是指临床发生的现实数据。

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DIP的特色是，突出区域总额预算管理，不再以医疗机构为单位确定医保额度。区域总额预算，一是强调统筹区内“同病同治同价”的基本原则，即同一病种在同一统筹区内病种费用大致相近（因医疗机构等级及收治病人结构不同设调节系数）；二是统筹区内DIP付费基金预算总额管理，防范基金超支风险；三是用区域基金总控和病种分值、点值计算、结算办法等，调控、引导区域卫生资源配置总量和结构趋于合理，尤其对资源过度配置、医疗服务费用总额过高，起到经济手段约束作用。
DIP依据“疾病诊断+操作方式”的不同组合进行聚类分组，以病种作为计价单元和付费基础。通过对真实、全量病例进行聚类分组和统计分析，形成自然客观分组，具有“一病一操作一组”及组内差异较小等特点，与临床实际更为贴近，也更加直观。
分值是反映不同病种的资源消耗差异，它将不同医疗机构的医疗服务产出由不可比变为可比。 DIP病种分值首先基于历史费用数据，一般按照每一个病组或病种的平均医疗费用相对于所有病例的平均医疗费用水平计算得到，平均医疗费用水平越高，病种分值越高。但同时考虑各病种历史费用的合理性以及同一病种在不同等级医疗机构资源消耗的客观差异。
点值是确定每分值所对应的费用水平，分为预算点值和结算点值。
预算点值是该统筹区内DIP基金预算所能覆盖的医药费用总额（用于DIP的基金额度/住院实际报销比）与预计病种总分值的比值。这意味着，在DIP基金预算确定的前提下，该地区DIP总分值越多，点值越低，反之，点值则越高。结算点值则是按本结算年度实际总分值计算调整的结果。
DIP付费的利弊
DIP付费，确定了医保与医疗之间的结算关系和支付标准，它是一种付费机制。而在医疗机构与住院病人之间的收费机制，仍然采用按项目收费标准。也就是患者在出院时，支付的是按服务项目清单累计的医药费用中扣除医保报销该个人承担（共付）的部分，其余则成为医疗机构与医保待结算款项。

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【一文读懂DRG/DIP两种支付方式的差异】这一待结算款项与DIP付费标准之间形成的差额，就是所谓“结余” ，即DIP付费标准超过待结算款项，或“超支” ，即为DIP付费标准低于待结算款项。这个节点其实是DIP付费撬动医疗机构主动管控资源消耗的核心。所以，实行“结余留用、合理超支负担”是发挥DIP付费方式经济杠杆的关键政策，也是医疗机构开展内部精细化管理的动力机制。
与任何其他支付方式一样， DIP付费方式也有天然的“空子” 。那就是分组细化背景下，医疗机构更便于采取组别高套、组别低套等手段。加之分解住院、低标入院、选择病人、费用转移等常规风险，甚至以影响医疗质量安全为代价获取经济利益的多做手术、提升诊疗级别等极端不规范行为。