治疗|75岁老人肌酸激酶持续偏高，难道是他汀在作怪？( 二 ) 他汀|降低|老人|风险|mg|药物

此外， PRIMO研究[7]还显示，在常用的4种他汀（辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀）中，服用氟伐他汀的患者肌肉症状发生率最低。
由此可见，氟伐他汀可有效降低患者LDL-C水平，且安全性良好、不良反应少，是老年患者降脂治疗的合适之选。
75岁老人肌酸激酶持续偏高，原因为何？
病例资料
▎基本情况：男性， 75岁，因“发现血糖高9年，右下肢跛行6年，右足第二、三足趾反复破溃5月余”入院。
▎既往史：1年前因右侧髂外动脉狭窄（95％）行右下肢动脉造影＋右侧髂外动脉、股浅动脉球囊扩张＋右侧髂外动脉支架置入术。
▎个人史及家族史：吸烟史50年， 40只每天，已戒1年。
▎先前治疗方案：阿托伐他汀钙片 20mg 1/晚，阿司匹林肠溶片100mg 1/晚。门冬胰岛素注射液30针， 18-12μ皮下注射早晚餐前。
▎体格检查：体温：36.5℃、脉搏：92次/分、呼吸：18次/分、血压：左上肢110/41 mmHg、右上肢112/41 mmHg 。
发育正常、神志清楚，扶入病房，双侧上肢血压基本相当，胸骨旁、肩胛区、腋下、腹部及双侧肾区未及血管杂音，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心界不大、心率92次/分、心音有力，双侧足背动脉搏动未扪及，皮温降低。右足底、足背红肿，第二趾敷料包扎，渗出明显，右足第三足趾末节缺失。
▎实验室检查：
★辅助检查
▎血常规：白细胞12.46×109/L↑、中性粒细胞百分数84.4%↑、降钙素原0.26 ng/ml↑、糖化血红蛋白10.60%↑；
▎肝功能：白蛋白30.6 g/L↓、白/球比值0.73↓、碱性磷酸酶131.6 U/L↑ 。
▎伤口分泌物培养+（鉴定+药敏）：少量凝固酶阴性葡萄球菌生长、少量类白喉棒状杆菌生长。生化肾功、凝血、输血前全套等未见明显异常。
▎下肢动脉功能：左ABI 0.61、TBI不能测出；右侧ABI 测不出、TBI测不出。
▎双下肢血管造影（CTA）提示：1、右侧髂外动脉支架术后，管腔闭塞；2、腹主动脉、双侧髂总动脉、双侧髂内外动脉、股动脉、腘动脉、双侧胫前、胫后及腓动脉见多发混合斑块及钙化斑块，管腔多发闭塞，以右侧髂外、双侧股动脉为著。
图1：CTA示股浅动脉长段闭塞
图2：CTA示髂外动脉支架内闭塞
▎右足核共振成像（MRI）检查：未见明显骨髓炎表现。
▎血脂：总胆固醇3.43 mmol/L、甘油三酯1.17 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.05 mmol/L↓、低密度脂蛋白胆固醇2.07 mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 452 U/L（26-140） ↑ 肌酸激酶同工酶87 U/L（1-25） ↑ 。
▎初步诊断：1.2型糖尿病（糖尿病足伴感染、糖尿病周围神经病变）；2.双下肢动脉硬化闭塞症；3.低蛋白血症。
▎初步治疗方案：阿托伐他汀钙片20 mg 1/晚，阿司匹林肠溶片100 mg 1/晚。使用预混胰岛素，胰岛素泵降糖治疗；使用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉输液 1/12小时抗感染。以6×150 mm、6×200 mm支架置入股浅动脉，残余狭窄行球囊后扩张。
治疗一周后，血常规：白细胞8.02×109/L、中性粒细胞百分数67.4%、降钙素原0.07 ng/ml 。血糖：空腹6-7.7 mmol/L ，餐后7.5-11.2 mmol/L 。
▎主要疾病复查结果：
血脂：总胆固醇3.39 mmol/L、甘油三酯1.1 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.98 mmol/L↓、低密度脂蛋白胆固醇1.82 mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 336 U/L（26-140）肌酸激酶同工酶77 U/L（1-25）。
患者肌酸激酶仍高，不排除他汀类药物副作用，但患者植入过支架不可停用他汀，调整阿托伐他汀为氟伐他汀降脂稳定斑块。