此外, MAFLD和肥胖也可能损害儿童患者的骨矿物质获取, 并将注意力集中在其他与衰老无关的骨质疏松的潜在危险因素上. 一项意大利病例对照研究中对44名患有MAFLD诊断的肥胖儿童, 发现与未诊断MAFLD的儿童相比, 腰椎(LS)骨密度Z-评分明显降低. 在MAFLD感染的肥胖儿童中, 肝脏活检评估MASH和肝纤维化的存在, 结果显示MASH儿童的腰椎骨密度(LS BMD) Z-评分(Z值指的是将测得的骨密度值与同龄人的骨密度值相比较而得, 可以反应骨质疏松的程度, 脊柱骨密度Z值正常值一般是1.0, 不同部位的的骨密度值会有所不同)明显低于单纯脂肪变性儿童, 因此指出低度炎症在骨量丢失过程中的作用. 在另一项对38名经活检证实为代谢相关脂肪性肝病的儿童进行的研究中也发现了类似的结果, 在这些儿童中, 与单纯性脂肪肝相比, MASH患儿的骨质脱矿更为严重[106].
维生素D不足在骨内平衡中的作用是众所周知的, 在MAFLD患者中, 与健康对照组相比, 血清维生素D水平较低.
在动物研究中抗纤维化效应, 25 (OH)2D3是维生素D的活性形式, 通过抑制肝星状细胞,导致TGF-?和血小板源生长因子表达的下调. 此外, 一项与肥胖相关的MASH大鼠模型研究表明, 人工光照可导致维生素D3活性形式的升高, 或维生素D3的补充可改善MASH进展, 减少肝细胞凋亡, 减少炎症反应[107]. 同样, 生长激素/IGF-1轴的改变在MAFLD或MASH成人中经常发现, 生长激素(growth hormone, GH)不足是常见的. 在肝细胞中, GH直接降低脂肪生成, 从而诱导脂解, 脂解决定胰岛素抵抗, 而IGF-1活性通过促进胰岛素信号转导来刺激葡萄糖摄取[108]. 在MASH患者中, 与健康对照组相比, IGF-1水平较低, 而且这种差异与肝纤维化的组织学严重程度较高相一致. 此外, 在饮食诱导的MAFLD小鼠模型中, GH和IGF-1的补充可显著改善肝脏脂肪变性和炎症[109]. IGF-1的活性也参与了骨组织成熟和骨骼重建, 因此, IGF-1的低水平与髋部和椎骨骨折的高风险相关. GH/IGF-1轴的破坏可能与MAFLD患者的低骨密度有关, 但需要更多的研究来探索这种关系的长期后果.
与NAFLD发病机制相关的慢性炎症过程似乎与BMD的降低有关. 细胞脂质超载导致细胞脂毒性, 触发由肝星状细胞和树突状细胞介导的炎症级联反应, 产生多种促炎症、促凝血和促纤维化分子. 这种所谓的"无菌性炎症"与局部损伤有关, 并导致肝纤维化和炎症性骨质疏松[110]. TNF-α是一种诱导破骨细胞同时抑制成骨细胞生成的因子, 在炎症条件下可诱导骨丢失, 强调其他促炎症分子如IL-6和巨噬细胞集落刺激因子的作用. 这一证据可能表明炎症与NAFLD和骨质疏松症有关.
为了证明肥胖引起的炎症和骨质疏松症之间的直接联系, 进行了几项研究. 结果显示骨桥蛋白(osteopontin, OPN)通过减少钙晶体的生长和聚集来调节骨矿化. OPN在肥胖和/或MAFLD患者中表达显著上调, 抗体介导的OPN对巨噬细胞浸润和炎症性肝损伤具有保护作用[111].
骨孕激素(Osteoprogesterin, 骨保护素)在骨转换、抑制破骨细胞分化和活化、促进破骨细胞凋亡等方面具有重要作用. 研究发现, 腹部肥胖、IR和MAFLD患者的骨孕激素水平下降.
脂联素与NAFLD的存在及严重程度成反比, 具有抗骨质疏松、促进成骨细胞分化和抑制骨孕激素分泌的作用[112].
尽管目前有广泛的证据, MAFLD和骨质疏松症之间的确切病因关系尚未确定. 需要进一步的临床研究来确定适合这类患者的治疗方法.

18 MAFLD和银屑病

银屑病是一种慢性、炎性、免疫性皮肤病. 银屑病斑块的形成和维持取决于患者的先天免疫和适应性免疫.
18.1 MAFLD与银屑病的流行病学证据
有文献表明, 银屑病患者的MAFLD患病率几乎是对照组的两倍(47%对28%, P<0.001). 即使排除了轻度中度饮酒的受试者(即每天饮酒少于30克的受试者), 这种差异仍然显著(37%对21%; P<0.01)[113,114]. 银屑病和MAFLD患者的循环C反应蛋白、IL-6和脂联素水平也比无MAFLD患者高. 此外, 根据银屑病面积和严重程度指数(PASI)评分, 调整许多心血管代谢危险因素后, MAFLD与银屑病的临床严重程度更高相关. 在另一项回顾性研究中, 在142名成人银屑病患者的门诊队列中发现MAFLD患病率为59.2%. 尽管有MAFLD或无MAFLD的银屑病患者在PASI评分上没有差异, 但MAFLD患者更有可能患有银屑病性关节炎和更严重的MAFLD, 根据MAFLD纤维化评分的非侵袭性估计. 不幸的是, 只有5名银屑病患者的肝活检数据可用, 但显示其中3名患者经组织学证实为MASH.

学术前沿|学术前沿：代谢相关脂肪性肝病肝外并发症研究进展与现状(11)

18 MAFLD和银屑病