动脉|后循环缺血性卒中误诊分析( 三 ) 护士长|护士长们|科内|述职|述

（4）精神、意识状态改变：急性后循环缺血性卒中导致的精神、意识状态改变可从轻微或短暂的意识障碍到昏迷状态。Percheron动脉卒中虽然罕见，但梗死发生后，能出现警觉性下降、意识浑浊和精神症状（如虚构、说话不停、淡漠或攻击及幻觉）。一个重要的体征线索是垂直凝视受限。基底动脉卒中的患者临床表现很重，在前驱期即可表现为头痛和头晕、瞳孔不等大、凝视麻痹等。还有一些基底动脉卒中患者会出现不自主运动，特别像癫痫抽搐，导致误诊为癫痫持续状态。突发的精神、意识状态改变及上述其他表现，应立即行CT血管造影（CTA）检查明确病变。
（5）恶心和呕吐：一项后循环卒中研究的407例患者中，27%有恶心或呕吐。呕吐可以是导致误诊的一个独立因素，以致患者忽略头痛、头晕症状，实际上呕吐很少单独出现。18例脑干下部卒中（累及舌下神经前核）病例研究显示，患者主要表现为头晕和严重的呕吐，但几乎所有患者都伴随其他表现，如躯体共济失调、眼震或面瘫等。
（6）视觉症状：视野、瞳孔、眼动检查能帮助减少误诊。相关的症状及体征包括霍纳综合征、眼震、复视、视野缺损或视物模糊。霍纳综合征的眼睑下垂症状轻微，与眼球内陷时的表现相似。小瞳孔容易被忽视，在暗环境中可被发现（两眼瞳孔差别加大）。而延髓背外侧综合征时出现的霍纳综合征往往还有其他伴随表现，如共济失调、复视、感觉改变。尽管眼震是一个体征，但有时候患者会主诉视觉世界在移动（视振荡）。眼震的细节对于诊断很有价值，如果持续性眼震表现为方向可变、垂直或旋转，应考虑为中枢性病变。突然出现的核间性眼肌麻痹，由内侧纵束受损引起，特点是受累侧眼内收受限，并有眼震。复视是后循环卒中的另一个常见症状。单侧大脑后动脉梗死能引起对侧同向偏盲或1/4象限盲。患者出现视野缺损，经常主诉视物不清、走路时身体一侧撞门框。在一项卒中注册研究中，3400例患者中有117例有单纯大脑后动脉皮层梗死；其中同向偏盲78例（67%），1/4象限盲26例（26%），双侧视野异常8例（7%）。
（7）言语障碍：在62例卒中引起的构音障碍病例中，61%由后循环缺血性卒中引起，梗死部位绝大部分位于脑干和小脑。29%的小脑梗死患者出现构音障碍，丘脑梗死出现构音障碍高达50%。快速检测是否有构音障碍的方法是让患者说“啪”“它”“卡”，观察患者是否能区分这3个音。各种类型的失语也可发生。简单的床旁测试方法是让患者读词组或句子。
（8）颅神经症状：小面积的脑干梗死，由于损害了梗死灶内的颅神经核或穿行的颅神经纤维，能出现永久的颅神经损害症状。患者可表现为眼球运动异常、面部感觉异常或面肌麻痹、头晕、听力丧失、发音及吞咽困难。在延髓外侧梗死中，常见的感觉缺陷是痛温觉丧失，保留触觉。如果怀疑后循环梗死，进行详细的颅神经检查是非常必要的。
VAD是年轻人后循环缺血的常见原因：对于年轻人在颈部轻微外伤后，如肩抗婴儿后或打高尔夫球后，突然出现的头晕要考虑VAD的可能，如果再伴有剧烈头痛，更要考虑是VAD导致的后循环缺血性卒中。
注意患者症状发生的突然性及一过性：如果患者突然出现神经系统症状，一定要想到后循环缺血。短暂的孤立性头晕可由后循环缺血引起。即便患者没有偏身症状和体征，也不能排除后循环缺血性卒中。
后循环缺血不能单纯使用NIHSS评估患者病情：必要时需结合其他检查，如MRA或CTA等检查，进一步明确后循环缺血情况。
对于神经影像漏诊采取的措施：一项研究显示，包含头脉冲试验、凝视性眼震和眼偏斜试验（HINTS）3种成分的特殊眼动检查对于前庭神经元炎和卒中进行鉴别的敏感性为100%，而48h内行头颅MRI的敏感性仅为88%。这种眼动检查一般由耳鼻喉科医生进行。有研究显示，神经科医生和经过特殊训练的全科医生使用Frenzel眼镜也能进行HINTS检查。此外，推荐常规进行视野、颅神经、小脑功能检查，评价患者的躯干共济失调和步态情况。