治疗|学习笔记：肺炎诊断的一些知识点诊断|笔记|免疫|孢子|葡萄球菌

作者：宫羽健康

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1、诊断肺炎必须要存在新的“肺改变” ，仅有“肺改变”也不一定是肺炎，如一些气道保护能力差的病人容易出现痰液潴留。
2．诊断肺炎常须有发热，肺炎病人发热的几率几乎为100% ，无发热的肺炎很少见。
3．白细胞不高不能排除肺炎，肺炎患者外周血白细胞计数不升高者比例为 50.7% ，而肺挫伤甚至急性呼吸窘迫综合征时常有白细胞计数升高但不是肺炎。
4、气管炎有咳嗽、咳痰或喘息，病因多数为冷空气、雾霾，少数为病毒等，偶尔为细菌、结核、真菌等。但一般无发热，无肺部影像变化，。
5、任何形态的肺炎治疗效果不佳时应考虑结核的可能性，特别是存在上叶肺炎、肺炎伴随病变体积缩小、肺部纤维化、无肺炎的胸腔积液、粟粒状病变、伴胸腔积液。
【治疗|学习笔记：肺炎诊断的一些知识点】6、排除肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等。
7、咳的症状提示病变在气管，喘的症状提示病变在肺间质，发热的症状提示病变在肺泡。
黄痰及肺部听诊湿啰音提示为肺泡型肺炎；白痰、干咳及肺部听诊干啰音提示为肺间质型肺炎或支气管肺炎；无咳嗽的肺炎为血行途径感染。存在肺外表现更多提示间质型肺炎。
8、胸片要看病变黑白交界的地方：间质性肺炎为一圈一圈、一丝一丝的镂空变化；肺泡型肺炎是一球一球、一块一块。
9、有目睹的误吸仅能诊断吸入，不是肺炎，如果无大块的异物，多吸收，最多是低热；有大块的异物时，待2~3d后，细菌繁殖才会出现肺炎。
10、插管、平卧、胃内菌反流才可能出现革兰氏阴性菌感染。
11、病原体为口腔、鼻咽部细菌，以肺炎链球菌为主，肺炎链球菌最高占CAP的20%~60% ，其次为流感嗜血杆菌，可占12%，其它有金黄色葡萄球菌。
12、间质性肺炎中免疫正常人多为病原体由气管壁黏膜细胞扩展进入肺间质，如甲型流感、支原体、军团菌；或经血液或淋巴播散入肺间质，如白色念珠菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、结核。免疫异常的患者为肺间质内在地复发，如肺孢子菌。大多数间质病变需要用气管镜或经皮肺穿刺取病理，而不是痰细菌培养。考虑可能为曲霉、毛霉、奴卡菌（又称诺卡菌）时可以用痰培养诊断。考虑经血液播散入肺者要靠血培养诊断。
13、非典型病原体在亚非的发病率为20%。在年轻患者中检出率较高。
14、肺间质性病变在年轻男性应高度怀疑肺孢子菌，在年轻女性应怀疑结核病，在老年人可能是军团菌、真菌等。
15、间质性肺炎出现气胸要考虑可能为肺孢子菌、肺结核、金黄色葡萄球菌。
16、免疫正常的年轻人考虑衣原体与支原体，以阿奇霉素治疗；免疫正常的老年人考虑军团菌，以阿奇霉素加利福平治疗。
17、快速进行性重症考虑甲型流感，以奥司他韦治疗。
18、免疫异常人中，艾滋病患者考虑肺孢子菌，激素或免疫抑制剂用药史者考虑肺孢子菌或奴卡菌，器官移植者考虑肺孢子菌或巨细胞病毒，治疗一律使用高剂量复方新诺明。
19、间质肺炎重者要全覆盖，复方新诺明联合大环内酯类。
20、支气管肺炎免疫正常人，曲霉为最重要的致病菌，伊曲康唑或伏立康唑为治疗首选。免疫异常人必须经验性治疗，伏立康唑为治疗首选。