彭道泉教授：2021年血脂领域进展盘点特邀专家：中南大学湘雅二医

特邀专家：中南大学湘雅二医院彭道泉王帅
2021年，血脂异常诊疗领域有哪些新进展引人注目？未来，又有哪些研究值得关注？
《中国医学论坛报》特邀中南大学湘雅二医院彭道泉教授团队对2021年血脂异常诊疗进展进行年度回顾！
（文末可查看年度盘点专辑）

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彭道泉教授
“他汀＋”时代ASCVD剩余血脂风险：LDL-C、TG和Lp（a）

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当下证据已明确胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的致病因素，一直以来欧美及我国指南均将LDL-C作为降低ASCVD风险的首要血脂干预靶点。
随着各种以LDL-C为靶点的药物，如他汀、依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）单克隆抗体等广泛进入临床应用， ASCVD患者的LDL-C水平有大幅下降，高强度他汀以及他汀联合PCSK9单克隆抗体分别可使LDL-C较基线水平降低50%和80% 。
但研究仍观察到ASCVD患者有较高残余心血管风险，从血脂风险管控角度来看，这些残余风险主要来自以下几个方面。

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LDL-C
部分患者接受现有他汀或“他汀＋”方案治疗效果差，未能达到LDL-C＜70mg/dl的理想水平
部分患者接受现有的他汀或“他汀＋”方案治疗效果差，未能达到LDL-C＜70mg/dl的理想水平。而导致现有降脂方案疗效欠佳的可能原因包括以下几个方面。
1由于他汀相关的肝脏、肌肉不良反应导致他汀不耐受。
2每日用药依从性差。
3个体因素：合并多种代谢性疾病的ASCVD患者即使使用“最大耐受剂量他汀+依折麦布/PCSK9单克隆抗体” ， LDL-C仍未能达标；或家族性高胆固醇血症（FH）患者。
高甘油三酯
除LDL-C以外还有其他含载脂蛋白B（ApoB）的胆固醇也具有致动脉粥样硬化作用，如富含甘油三酯的极低密度脂蛋白（VLDL）和残粒脂蛋白。
研究不仅发现高水平甘油三酯（TG）、富含TG的脂蛋白（TRL）和残粒脂蛋白与ASCVD高风险相关，而且即使对于LDL-C水平已经达标的患者，降低TRL和残粒脂蛋白水平也能进一步降低ASCVD风险。
脂蛋白（a）
大量观察性研究及遗传学证据均提示脂蛋白（a）[Lp（a）]会增加ASCVD风险，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）推荐应将Lp（a）作为危险因素纳入10年心血管风险为临界或中危人群的一级预防风险评估模型。
一项PCSK9降低Lp（a）水平对总体事件影响研究（ODYSSEYOutcome研究）再分析结果显示，近期发生急性冠脉综合征的患者，当LDL-C水平接近70mg/dl时， Lp（a）水平＞13.7mg/dl组较Lp（a）≤13.7mg/dl组有更高的心血管事件风险；
而在LDL-C＜70mg/dl的患者中，使用PCSK9抑制剂进一步降低LDL-C水平仅在Lp（a）＞13.7mg/dl的亚组中，能带来额外主要心脏不良事件（MACE）下降的获益。
针对LDL-C未达标者治疗策略
贝派地酸
他汀不耐受患者降低LDL-C的未来新选择
贝派地酸与他汀均作用于羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）通路，抑制肝脏胆固醇合成。
与他汀直接抑制HMG-CoA活性不同，贝派地酸为前药，需在肝脏长链乙酰辅酶A合成酶1（ACSVL1）作用下成为活性药物抑制肝脏三磷酸腺苷柠檬酸盐裂解酶，进而在HMG-CoA的上游抑制肝脏胆固醇合成，并通过负反馈上调肝细胞低密度脂蛋白受体（LDLR）表达，进而降低循环中的LDL-C水平。