危险|“正常”的心率背后也可能隐藏着危险，体温脉搏呼吸血压你真的读懂了吗？

作者：宁波一院宗建平
体温脉搏呼吸血压是人体最基本的生命体征，作为一位医师必须知道什么是正常，什么是异常。但在实际工作中，要真正读懂基本生命体征改变的含义，是不容易的。这不是危言耸听，很多事实一再证明了这一点。
前不久又发生的一个病例，很有代表性。
周一上午刚上班，就听说一位有冠心病房颤的患者（在用抗凝药——华法令），因为腹痛考虑胆囊炎收住入院，经治疗胆囊炎有所好转。没想到，入院后第五天出现了嗜睡。接着，听到主管医师的一句话：入院后第二天，患者心率很慢，只有50次/分左右，可能是强心药所致（地高锌，有减慢心率作用），立即引起了我的警觉。
好奇心的驱动，引领我去仔细看了病例与病情变化过程。
患者，女，77岁。因“呕吐3天，上腹痛1天”入院。B超提示有胆囊壁毛糙，胆汁郁积，考虑是“胆囊炎”入院。入院前一天头颅CT发现有多发生小梗塞灶（估计是房颤产生的小栓子反复脱落所致）。入院诊断：1.胆道感染；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死后；3.心房颤动；4.心功能不全；5.慢性肾功能不全；6.低钠血症；7.肾结石；8.甲状腺结节；9.2型糖尿病；10.支气管哮喘；11.痛风。

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没有想到，入院第二天患者心率突然下降到50~60次/分，入院时体温脉搏血压也是正常的（心率80次/分），因为患者有心功能不全，在用强心药（地高辛），考虑是可能是地高锌的作用所致，停用了地高锌。

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读到这里，如果你是医师，希望停下来细想一下，除了洋地黄中毒外，还会想到更危险的并发症是什么？
【 危险|“正常”的心率背后也可能隐藏着危险，体温脉搏呼吸血压你真的读懂了吗？】入院后几天除了心率慢外，其它情况都在慢慢好转，腹痛消失，开始进食……。
没有想到，第五天下午发现患者反应偏差，伸舌有点左偏，立即复做了头颅CT。

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（入院后第五天头颅CT）

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（入院前一天的头颅CT）
仔细看CT的头颅出血，已经不是一二天的事了。至此，突然出现心率减慢原因逐渐明晰起来了，很可能是颅内脑早期出血所致。颅内出血，脑内压力就会增加，压迫丘脑，可表现为心率减慢或伴有血压升高。但心率慢，要想到是颅内问题或出血不是一件容易的事，何况这位患者的出血主要影响到颞叶，后者主要功能是支配抽象思维，轻度受压后，抽象思维受到轻度影响，临床上是很难注意到的（颅内出血如果影响到运动神经，就会出现肢体运动障碍，很容易发现）。
另外，入院前一天头颅CT是正常的，加上患者在吃强心药，也容易误导我们的思维。
我在《急诊医师值班日志》115（险恶的QT延长综合征的背后“险恶”）一文中写过这个问题。我刚毕业时，一位小伙子因为心率慢，心电图同时有Q-T间期延长，心内科教授考虑Q-T延长综合征，先天性不能除外，收住入院想仔细查找一个原因。当时我自己为了学习，花了83元人民币（我当时月工资是50元）买了个眼底镜。检查这位患者时，没想到有视神经乳头水肿，结果是硬网膜外血肿所致的心率减慢。