耐药|靶向药耐药后，肺癌病人该何去何从？

一个网友在问诊平台咨询：我妈妈71岁，吃靶向药奥西替尼11个月，12月18号做的腹部、头部增强CT显示没有其他部位转移，肺部原发病灶比9月8号CT有所增大，是否是靶向药出现耐药性，后期有什么好的治疗方案？
从病史来看，病人是有敏感基因突变的，而且一线选择了三代奥西替尼靶向治疗。目前出现的原发灶增大，就这个问题，需要明确增大多少，有没有达到肿瘤进展的标准。如果达到进展标准，则属于局部进展。肺部原发灶不大，且为单发，可以考虑增加局部治疗，比如放疗、射频或者微波消融等等。

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当肺癌病人靶向治疗耐药后，到底有哪些后续治疗方案可供选择？
靶向药耐药后，分为局部进展、缓慢进展和快速进展这三种不同类型。
局部进展是指疾病控制时间超过3个月，出现了颅内进展或颅外的孤立进展。比如上面那个病人，仅有肺部病灶进展，这时候完全可以使用继续原来的靶向药，加上局部治疗。局部治疗手段包括介入、放疗、射频消融、微波消融等等。
缓慢进展是一个疾病控制超过6个月，与以前相比，体内肿瘤负荷轻微增加，没有出现咳嗽、咳血、胸痛、发热、呼吸困难及骨痛等症状。这时候治疗方式可以选择继续原来的靶向药，或者再次取活检进行基因检测，如果有T790M突变，首选奥西替尼。如果已经使用过奥西替尼，可以更换成阿美替尼或伏美替尼。没有T790M突变者，根据具体基因检测结果，选择合适的靶向药。

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快速进展是指疾病控制超过3个月，但与之前比较，肿瘤负荷快速增加，也就是说病灶显著增大，或者其他脏器较多新发转移灶，病人之前的症状明显加重或有新发症状，这时候建议重新取活检进展基因检测，根据基因检测结果选择后续治疗方式。无法活检取材进展基因检测者，可以考虑抽血进行二代NGS检测，目前准确性也是比较高的。
针对EGFR靶向药的耐药基因，包括EGFR扩增、MET扩增、HER2扩增，BRAF突变以及小细胞肺癌转化等等。所以，二次活检检测基因非常重要。目前针对BRAF、MET、HER2、EGFR的一些罕见突变、KRAS突变、NTRK突变等都有相应的靶向药上市。

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对于二次检测后没有任何基因突变的患者，则建议含铂双药方案联合贝伐珠单抗治疗。不能耐受化疗者，可以考虑安罗替尼口服。
【 耐药|靶向药耐药后，肺癌病人该何去何从？】免疫治疗方面，既往认为存在EGFR、ALK等敏感基因突变的病人，免疫治疗效果较差，在临床使用中也确实如此，如果体质比较好，则可以考虑化疗联合免疫再联合贝伐珠单抗的四药联合方案，对部分病人仍然是有效的。