组织|外科医生修炼基本功下篇:结扎、切开、缝合

外科基本技术包括暴露、分离、止血、结扎、切开、缝合六大基本操作,这些技术往往决定着手术的风格和质量。
这些基本功不仅仅是一项技术,也反映手术者对手术的理解,天赋和品位。
一、结扎
结扎包括缝扎是手术最基本的技术之一,每个外科医生都会打结,但每个人打结的方式和质量不尽相同,敏捷、流畅、舒展和高质量的打结往往是手术技艺和风格的体现,也是手术成功的重要保证。
外科医生应该两只手都会打结。打结过程中手指不应该插入线结太深、只要使用指尖(第一指节的前1/4~1/2)套线即可,这样动作显得轻巧,时间也短,如下图(1)。

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图(1):指尖套线
滑结的可靠性较方结差,打结时双手用力要均匀才能打出方结,如下图(2),造成滑结的原因往往是两手用力不均。被结扎的组织不应被过度牵拉和撕扯,其移位程度越小组织损伤越小。要保证原位结扎,应该使用“ 三点一线” 技术,如下图(3),医生的左手绷紧结扎线的一端,右手绷紧另一端,和结扎的组织成一直线,两手指用力要均匀,着力点应该落在被结扎组织平面。

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图(2) :双手用力均匀

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图(3) :使用“三点一线”技术
缝合结扎时用力的方向也很重要,手指应向结扎组织靠拢,而不是组织向手指靠拢;移动度大的组织向固定的组织靠拢;强韧的组织向脆弱的组织靠拢,如下图(4)。打结整个过程中线始终都应保持恰当的张力,这样结就不容易松,又能控制打结的方向和落结点。但张力过大时则牵拉组织,增加组织的损伤。

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图(4) :缝合结扎时,注意手指移动方向
将结向下打过程中,开始速度应该快,但当结快接组织时应适当减速(“先快后慢”),让结柔和地落在被结扎的组织上。并注意用手指尖感触线的张力,以体会最恰当的张力,结扎过松或过紧都是不合适的(“松紧适宜”)。特别注意的是老年患者的动脉常硬化,炎症水肿的血管质地脆,往往结扎过紧导致缝线切割血管,有时动脉的内膜整个剥脱,反而增加出血的机会。打结速度应该尽可能快,以缩短整个手术时间;平时应加强训练,使动作娴熟,减少不必要的失误。
二、切开
1、一般采用抓持式或持弓式抓持手术刀,如下图(5);
2、切开组织时使用手术刀腹切割,与组织平面呈45°,并有割的动作;
3、切开过程要保持刀刃与腹壁垂直,这样才能保持切口的两边缘对称;
4、术者和助手牵拉组织时用力要对称,如下图(6),否则切口向过度牵拉的对侧弯曲;
5、切开的腹壁各层应该在同一平面上,这要求切开腹壁时垂直,否则切口的腹壁各层发生偏移。

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图(5) :各种执刀法

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组织|外科医生修炼基本功下篇:结扎、切开、缝合】 图(6) :术者和助手牵拉组织时用力要对称
由于兼有切割和凝血的双重功能,临床上普遍使用电刀切割。用电刀直接切割皮肤是不可取的,这样会灼伤皮缘,日后的瘢痕会比较明显。术者和助手向相反方向牵拉组织,保持其张力,便于切割和减少组织损伤;这样使被切开的组织立即脱离与电刀的热场接触,减少热损伤。