患儿|【首儿医典】儿童白血病新冠疫苗|接种疫苗|疫苗|国务

2020年初夏，洋洋（化名）第一次来到首都儿科研究所血液内科日间病房住院，成为了当年日间病房第50个病人。
2020年，12岁的洋洋（化名）发现身上有出血点，同时还出现了流鼻血的症状。在当地医院就诊，发现是轻度的血小板减少，医生建议到上级医院就诊。
随后，洋洋在市三甲医院复查了血常规，仍然只是血小板减少，比之前还略有增长，医生开了一些对症的药物。一周后，洋洋身上的出血点没有好转，反而增加了，于是到医院复诊。洋洋复查了血常规、做了外周血涂片后，发现了41%比例的原始幼稚细胞，这可不是个好消息，高度提示洋洋可能罹患了血液系统恶性疾病。医生建议洋洋完善骨髓穿刺检查，明确病因。结果证实了医生的猜测，洋洋的骨髓中可见大量原始幼稚淋巴细胞，考虑为急性白血病，建议住院治疗。洋洋的父母没有选择立即住院，认为孩子都12岁了，怎么会突然得这个病呢？在犹豫的过程中，洋洋还在间断的流鼻血，需要用油纱填塞才能止血。
在洋洋的强烈要求下，一家人来到了首都儿科研究所血液内科，入住日间病房进一步完善检查。洋洋住院时，全身仍然可以看到很多的出血点，甚至还有大大小小的瘀斑，凝血功能指标也有很多异常，存在弥散性血管内凝血（以下简称DIC），这是由于各种各样的原因所导致的微循环栓塞、凝血因子大量消耗，可以诱发休克、多脏器功能受损，是疾病危重的表现。对洋洋来说，DIC病因就是白血病。在日间病房，洋洋又做了一次骨穿，最终被确诊为急性T淋巴细胞白血病（以下简称T-ALL），并迅速转入血液内科住院治疗。

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尽管就目前的治疗手段来讲，儿童急性淋巴细胞白血病（以下简称ALL）的整体生存率较高，但青少年时期发病的T-ALL预后仍较差，这类患儿的治疗在国际和国内都是一大难题，洋洋正是这一类型。入院后洋洋完善了胸部CT检查，在前纵膈发现了一个包块，这个包块使气管受压移位，这也符合T-ALL的疾病特点。
按照ALL的诊疗规范，医生首先给予洋洋标准的诱导缓解治疗，但治疗期间洋洋的白细胞计数不降反增，这是肿瘤原发耐药的标志。治疗第15天，复查骨穿显示骨髓中仍然有大量的原始幼稚淋巴细胞，这意味着洋洋的肿瘤细胞对一线治疗不敏感，需要采用二线方案治疗。通常来说，二线化疗意味着更高的化疗强度和更大的药物毒性，对于难治性患者，还意味着治疗个体化，需要步步为营。经过科室讨论，医生采用了国际上T-ALL较广泛采用的硼替佐米联合诱导化疗的方式，加大化疗强度。诱导缓解化疗结束后，洋洋接受了第四次骨穿，不幸的是，这次的结果显示他的骨髓中仍然存在大量的原始幼稚淋巴细胞，疾病未缓解。紧接着医生给洋洋采用了二线FLAG方案联合西达本胺。FLAG方案是目前国内外公认的难治复发白血病二线化疗方案，西达本胺则是我国自主研发的组蛋白去乙酰化酶抑制剂，有研究认为对T-ALL有一定疗效。FLAG化疗结束后复查骨穿显示，洋洋骨髓中的肿瘤细胞终于下降到了5%以下，达到了较低的水平。但复查胸部CT，前纵隔包块缩小不明显。不久后洋洋又出现了难以忍受的双足疼痛，足部核磁显示足骨有白血病浸润，再次复查骨穿显示肿瘤细胞比例上升到了13%。

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还记得发病初期，洋洋遍布全身的出血点和瘀斑吗？他的DIC是由白血病引起的，由于白血病病情持续不能得到控制，所以在治疗的过程中洋洋反复发生出血和血栓，使得常规化疗不能顺利完成。化疗后骨髓抑制期间，洋洋又先后出现了败血症、播散性曲霉菌病和疱疹病毒感染。播散性曲霉菌病在正常人中鲜有耳闻，但在白血病化疗患者，尤其是难治患者中却十分常见，严重者甚至可以致命。在这种情况下，洋洋不宜再接受高强度的化疗了。根据洋洋发病初期的骨髓流式免疫分型结果，结合国际国内最新治疗进展，医生给洋洋采用了CD38单克隆抗体的治疗。应用两剂单克隆抗体后，复查骨穿显示洋洋的骨髓终于获得了完全缓解，微小残留病变降到了10的-4次方数量级以下。但复查PET/CT仍有前纵隔占位，并存在肿瘤活性，于是血液内科为洋洋进行了挽救性异基因造血干细胞移植。2020年10月，洋洋父亲的骨髓和外周血造血干细胞回输进了洋洋体内。现在，洋洋已经移植后近1年了，监测骨穿仍是完全缓解状态。让我们期待洋洋最终可以和白血病说再见的一天。