便秘|多模式组合治疗，晚期转移性肠癌患者，生存已超过9年苹果|芹菜|板栗

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结直肠癌在全球的发病率排名第四，是全球因癌症而死亡的第二大原因。由于生活水平的提高，生活习惯的影响，结直肠癌也是我国比较高发的恶性肿瘤。
晚期肠癌会发生多处脏器的转移，患者可能需要经过化疗、靶向治疗、手术治疗，然而这些治疗的疗效如何呢？对于晚期结直肠癌患，根据RAS基因和BRAF基因的突变情况，应该选择使用什么样的靶向药物联合化疗？还有大热的免疫治疗，这些治疗措施多管齐下，对于晚期肠癌患者而言，能带来什么样的改变呢？
转移性肠癌的治疗措施结直肠癌最为常见的转移部位是肝脏， 15%-30%的结直肠癌在确诊时出现肝转移， 70%的转移性肠癌会在治疗的过程中出现肝转移。
转移性肠癌的标准治疗药物有氟嘧啶类药物、奥沙利铂或伊立替康。在结直肠癌中， KRAS基因突变概率达到了45% ， NRAS突变概率为5% ， BRAF基因突变概率4%-21% ，微卫星高度不稳定性MSI-H达到了3%-7% 。
一线治疗会根据RAS或BRAF基因突变情况，考虑是否用化疗联合EGFR靶向药物西妥昔单抗。如果RAS基因为野生型，那么可以使用西妥昔单抗或帕尼单抗联合化疗。这种治疗方案有效地提升了治疗应答率、无进展生存期，使得肿瘤病灶缩小，为争取其他综合治疗的机会带来了可能性。
我们来看下面的案例。
晚期肠癌患者，多管齐下终2013年9月，一名40岁男性因痔疮而入院，主要的症状是排便频繁和便血。
在结肠镜检查的时候发现低位直肠癌，进行活检确定了病情。后面进行的盆腔核磁检查显示有淋巴结转移，肿瘤标志物CEA和CA19-9都在参考范围之内。
经过多学科综合会诊，进行了适度放射治疗后，对原发的肿瘤病灶进行了手术。
图1.治疗不同阶段的肝部影像学检查
2013年10月，患者进行了腹腔镜辅助腹会阴切除术，手术后7天，发生了急性肠梗阻。为此进行了剖腹探查，对导致梗阻的肿瘤进行了清除。患者的直肠系膜筋膜完整，但是有淋巴浸润，且存在不可手术切除的肝转移，肝内没有胆汁淤积的迹象。肝功能检查转氨酶、胆红素等都在参考值之内。血常规的血红蛋白、白细胞和血小板也都在参考值之内。
由于肝转移灶不能切除，所以患者进行了全身治疗。使用的治疗药物包含卡培他滨、奥沙利铂，同时联合EGFR靶向药物帕尼单抗。第三次治疗的时候出现了过敏反应，包含癫痫、肌肉痉挛、呼吸急促和胸痛，因此省去了奥沙利铂，不良反应就消失了。
2014年3月，经检查发现肝部病灶达到了完全缓解，也就是肝部的转移灶都消失了。
2014年7月，暂停了治疗。
2015年3月，在暂停治疗9个月后，核磁观察到肝内的转移灶出现了复发。活检证实为肠癌转移病灶。为此进行了一个周期的帕尼单抗联合卡培他滨的新辅助治疗，并进行了肝部转移灶的切除。

【便秘|多模式组合治疗，晚期转移性肠癌患者，生存已超过9年】图2.患者不同治疗时期的用药方案
手术之后，患者继续使用帕尼单抗联合卡培他滨进行6个周期的辅助治疗。随后进行的PET-CT没有发现任何异常的情况，后期患者不断进行核磁和CT检查随访复查。
2021年1月，最后一次的随访复查，也没有再次发现复发的迹象。肿瘤标志物都在参考值之内。从发现疾病至今已经过去9年了。
启示
案例中患者的治疗措施主要是通过基因检测，验证RAS、BRAF等基因的突变情况，随后针对性地进行化疗和靶向治疗组合。通过EGFR靶向治疗联合化疗，一旦达到手术治疗的条件，果断抓住时机进行手术切除（尤其是肝部转移灶的手术），后期搭配使用术后辅助治疗，患者才能达到目前这样好的治疗效果。