老年房颤患者的抗凝治疗，如何用药？心房颤动（房颤）是一种以快

心房颤动（房颤）是一种以快速、无序心房电活动为特征的快速性心律失常。房颤的临床特点为心悸、脉律绝对不整。年龄是房颤的独立危险因素之一， 65岁及以上人群的房颤特称老年房颤。房颤是老年人最常见的心律失常，随着人口老龄化的发展，房颤患病率呈现逐年增长的趋势。
老年房颤患者是血栓及出血的高危人群，平衡抗凝治疗的抗栓获益和出血风险至关重要。在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC2021）上，天津医科大学第二医院的李广平教授对老年房颤患者的抗凝治疗做了精彩的总结。
房颤的流行病学与临床危害
1.房颤的流行病学
房颤是临床上最常见的持续性心律失常，人群患病率为1%-2% ， 40岁以上人群中大约有25％一生中会发生房颤。房颤患病率随年龄增长而增加，与较年轻的人群（51～60岁）相比， 71～80岁的人群房颤患病率增加5倍， 80岁以上的高龄老年房颤患病率增加6倍。近11年，我国房颤患病率增加了20倍，房颤相关性卒中增加了13倍。与女性相比，男性的患病风险增加1.5倍，而女性房颤患者的卒中风险高于男性患者。

文章图片
图1房颤发病率随年龄增长的变化
2.房颤的主要危害
与正常人相比，房颤患者的心力衰竭风险增加，卒中风险增加5~6倍，死亡风险增加2倍，生活质量降低。
老年房颤患者的抗凝需求与出血风险
1.抗凝需求
老年房颤患者的血栓事件表现为“复杂血栓” ，即多系统、多部位的血栓事件，可能同时存在或反复发生静脉系统血栓及动脉系统血栓。
缺血性脑卒中是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤患者致残的主要原因。
临床医生应根据老年房颤患者的个体情况，予以长期抗凝治疗，减少血栓事件及其带来的不良后果。
2.出血危险因素
抗凝治疗相关的出血危险因素主要包括：年龄≥75岁、高血压、肾功能不全或肾衰竭、糖尿病、出血性疾病或出凝血相关问题、出血病史（特别是大出血）、抗凝治疗中发生出血的病史、卒中病史、抗凝药物相关卒中病史、女性、低体重、药物敏感性。
直接与老年相关的危险因素包括：年龄≥75岁、高血压、肾功能不全或肾衰竭、糖尿病。与颅内出血（ICH）最密切相关的危险因素是高血压。

文章图片
图2老年房颤患者的抗凝治疗面临的挑战
房颤患者的抗凝治疗药物选择与应用
目前在我国维生素K拮抗剂华法林或新型口服抗凝药（NOACs）达比加群、利伐沙班是预防房颤血栓并发症的主要药物。与华法林相比， NOACs可显著降低卒中风险，且出血风险较低，对老年房颤患者而言更安全。
表1房颤抗凝药物的剂量

文章图片
表2老年房颤抗栓治疗策略选择的中国专家建议（2016）

文章图片
房颤伴肾功能不全患者的抗凝治疗
超过30%的房颤患者伴肾功能不全，而肾功能不全可使血栓栓塞风险增加近50% ，并显著增加卒中、出血、死亡风险。此外，肾功能水平还会影响抗凝药物的半衰期。因此，老年患者使用抗凝治疗时还应着重关注肾功能的情况。
国内外多个指南均推荐房颤合并肾功能不全的患者进行抗凝治疗。房颤合并肾功能不全患者都应检查肌酐并计算肌酐清除率，为药物治疗的剂量调整提供依据；肾功能正常或轻度肾功能不全患者应每年评估肾功能，而中度肾功能不全患者，应每年进行2-3次肾功能评估。