血透中心成骗保高发区！七大常见违规行为 _健康小知识

血透中心成为骗保的高发区，如何强化其监管成为医保部门迫切直面的问题。
作者｜梁宜钢佛山禅城社会保险基金管理局
来源｜中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）
根据全国血液净化病例信息登记系统数据显示，我国血透参保人从2011年的23.5万人增长至2019年的63.27万人，年均复合增长率达到13.78% ，我国成为血液透析参保人数量最多的国家。血液透析作为慢性肾功能不全终末期参保人最为常见的治疗方法，长期规律的血液透析对延长参保人生存时间，改善参保人生存治疗具有积极的意义，国家卫生健康委员会鼓励设置独立的血透中心为参保人提供血透服务。
由于血液透析存在潜在人群基数大，周期长，次数多，医保报销比例和额度高的特点，加上医疗行为的复杂性和不确定性，使血液透析基金监管的难度较大。近期，全国多地通报了血液透析中心（以下简称“血透中心”）骗取医保基金的案件，如西安医学院第三附属定点医疗机构通过虚记透析次数等方式骗取医保基金302.21万元。血透中心成为骗保的高发区，如何强化其监管成为医保部门迫切直面的问题。
2022年5月31日，国家医保局发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》(以下简称《工作方案》) 。方案中明确指出，检查时间范围为自2020年1月1日以来的医保基金使用情况，即追溯过去两年半的两定医药机构医保基金使用违法违规行为。《工作方案》明确表示将对医疗机构中纳入医保基金支付范围的血液透析治疗等等情况开展重点检查。
笔者结合基金监管实际，通过数据分析引导和医学逻辑验证是两个组合工具，就如何把医疗行为的不确定性转化为监管要求的确定性，浅谈加强定点医疗机构血液透析基金监管及梳理血透中心容易存在的违法违规行为。
一、数据分析引导
血液透析诊治结算数据主要包含两个维度：一是定点医疗机构总体数据的宏观维度；二是参保人具体数据的微观维度，把宏观和微观相结合，从不同角度精确定位可疑违规定点医疗机构和参保人。
（一）定点医疗机构整体数据分析。
1.用定点医疗机构整体透析数据作为数据分析起点。以定点医疗机构为单位运用不同年度数据横向对比，找出增长异常的数据，分析原因并予以重点关注，见表1 。
表1定点医疗机构整体透析数据分析

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从上表可以看出定点医疗机构C和定点医疗机构D总费用增长率最高，应予以重点关注。
2.用定点医疗机构透析费用占比组成进行分析。对比不同定点医疗机构之间费用构成的差距，重点关注治疗费和检验检查费用，见表2 。
表2医疗定点医疗机构费用组成分析

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通过对定点医疗机构医疗费用整体数据分析能够定位到增长异常的定点医疗机构和费用组成异常的定点医疗机构，以缩小核查范围，找到监管方向，以便进一步分析。从表2可以看出，定点医疗机构E的检验检查费用占比存在明显异常，定点医疗机构B的西药使用占比明显高于其他定点医疗机构。
3.参保人就诊数据分析。用参保人2020年度就诊数据分析可以了解参保人年度就诊的具体情况，结合透析治疗的一般规律分析是否存在不合理情况，见表3 。
表3参保人就诊数据分析

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通过提取个人就诊数据，分析其就诊频次及血透数量，同时结合血透指南数据，发掘可疑就诊情况资料，通过对可疑就诊数据明细进一步分析，发现异常就诊项目。