node|窦性心律：没你想得那么简单( 四 ) 电轴|心律|方向|节律|其他|心电

预激综合征遇到房颤，所谓祸不单行，不是冤家不聚头，一看就是「搞事情」的架势。没有异常的传导通路时，有着房室结这个「管家」在，会起到一定的屏蔽作用，不会把所有的心房激动均传导至心室，因而虽然心房以 300 次/分以上的频率在激动着，心室率常常只有 100 次/分左右。而有了旁路，其不应期短，从前次激动中可以快速恢复，对心房的激动是「来者不拒，照单全收」，带来的恶果便是心室率极快，甚至恶化为室颤，出现心房房颤，心室室颤的现象，不能及时救治，可导致猝死，这也是预激综合征导致患者死亡的最主要原因。

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图 4 顺向型房室折返性心动过速示例

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图 5 逆向型房室折返性心动过速示例

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图 6 预激综合征伴房颤示例，图 A 可见明显预激波，图 B 可见 RR 间期绝对不齐， QRS 波宽度不等，提示房颤经旁路前传
（三）预激综合征为什么总是遇到房颤？
关于预激综合征患者中房颤高发的原因有如下几种解释：
（1）预激综合征时发生的顺向型房室折返性心动过速蜕变为房颤；
（2）预激综合征时，旁路不但具有前传功能，同时具有逆传功能，心室激动经旁路逆传心房，对心房传导时间、心房不应期等电生理特性产生影响，使房颤易于发生，且多旁路，逆传路径多者，房颤发生率愈高；
（3）对预激综合征患者心房进行腔内电生理标测发现，其心房传导时间延长，多发心房碎裂电位，心房不应期缩短，即使在其未记录到房颤发作时检查也是如此，提示预激综合征患者本身心房存在异常，可能和预激综合征一样，为心脏先天发育异常所致，心房先天异常决定了房颤易发的基质。
（四）预激综合征伴发房颤时如何治疗？
1. 急性期治疗
预激综合征伴发房颤时，如血流动力学不稳定，需及时电复律。如血流动力学稳定，可考虑药物控制心室率。因此时房颤多经旁路前传心室，因而选择的抗心律失常药物应对旁道具有较强的阻断作用，或至少对房室结和旁路均有阻断作用，如普罗帕酮等 IC 类抗心律失常药物或胺碘酮等 III 类抗心律失常药物，洋地黄、腺苷及维拉帕米等对房室结阻断作用强，对旁道阻断作用弱的药物应避免使用，因其会加速房颤经旁路前传，有恶化为室颤风险。
2. 射频消融治疗
这是个有意思的问题，因为当前面临的问题有两个，预激综合征和房颤，是消融预激综合征，还是消融房颤，还是两者均消融？预激综合征是一定要消融的，因其为主要矛盾，这次是房颤惹祸，下次可能是房扑，也可能是房速，即使其快速前传的后果不会如房颤般恶劣，但是明显心悸的症状还是有的，无论从缓解症状，还是改善预后，消融旁路，「势在必行」（图 7）。

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图 7 预激综合征时旁路消融示意图，心电图上可见消融后δ波消失
而房颤是否要同时解决呢？即使没有旁路了，房颤发作时还是会导致明显心悸症状。为什么从缓解症状的角度可以消融旁路，却不同时消融房颤呢？
这就再次绕回了预激综合征发生房颤的原因，其中两个主要原因考虑预激综合征的发生是旁路依赖的。临床中的观察研究确实发现，预激综合征合并房颤患者在旁路消融后，房颤消失，不再发作。因而，选择先消融预激，再进行随访，可以使多数患者避免不必要的房颤消融治疗。