node|窦性心律：没你想得那么简单( 二 ) 电轴|心律|方向|节律|其他|心电

好了，手握一份心电图，各位对照 3 位著作的描述，一一判断，是否为窦律自然可知，但这是不切实际的。
首先不说上述描述字数实在不少，而且几位大师的描述也不是完全一致，那么我们该如何融会贯通，见招拆招，做到一目了然呢？首先我们熟悉下心电图的额面 6 轴和水平 6 轴系统， P 波的极性和此密切相关（图 2）。

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图 2 心电图的额面 6 轴及胸导联系统
【node|窦性心律：没你想得那么简单】由图可以看出， II 导联为 60° ，多数的 P 波电轴为 45-60° ，因而窦 P 在 II 导联一定是正向的，且因 P 波电轴和其最接近， II 导联 P 波振幅一定最高， aVR 方向和 P 波方向恰好背道而迟，其 P 波一定是倒置的。 I 导联 P 波也是正向，但其振幅常常低于 II 导联。 III、aVF、aVL 均可正可负。
所以在额面电轴上，如发现 II 导联、aVR 导联、I 导联不符合上述规律，则可以直接判定其为异常节律。再看胸导联，因 P 波先激动右心房，后激动左心房，而 V1 导联靠右，常为先正后负的双向， V4-V6 在左侧静静地等待窦房结激动的到来， P 波自然直立。
各位看官，结合上述 6 轴系统的理解和记忆，是否让您了然于胸了呢？
窦性心律是否就一定是正常心律？
高逼格的话可以这样说，窦性心律是正常心律的必要且不充分条件。翻译过来就是，不是窦性心律，一定不是正常心律；是窦性心律，也不一定是正常心律。
1. 心房以外的传导异常导致的异常心律：
正常心律的要求还是很严格的，涵盖了窦房结、房室结、希氏束各个部位的传导，包括了心房、交接区、心室各个区域的激动。而窦性心律只决定了激动起源自正常的窦房结，且在心房内的激动是正常的，并不能保证其余部分是正常的，如图 3 ， P 波符合上述窦性 P 波的所有描述，肯定是窦性心律无疑，但绝不是正常心律。其他心房以外的传导异常导致的异常心律还包括其他类型的房室传导阻滞、束支传导阻滞等。

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图 3 III 度房室传导阻滞
2. 合并其他异位节律导致的异常心律：
窦房结占领了心房，但心脏还有心室，其他异位的节律点控制了心室，心房心室各自为政而分离（图 4），此种情况包括室速、加速性室性自主节律等。

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图 4 房室分离
3. 窦房结本身病变导致的异常节律：
（1）正常窦房结频率在 60~100 次/分，低于此范围常为窦性心动过缓。窦性心动过缓是窦性节律，但是也可以是异常节律，它可以是生理性的，也可以是病理性的。如训练有素的运动员，心率可以低至 30~40 次/分。而有的患者白天清醒状态下心率仅有 30~40 次/分，如伴有乏力、活动耐量减低等症状，需要植入起搏器治疗。
（2）高于上述范围的窦性心律称为窦性心动过速，同样为窦性心律，但是不一定是正常心律。窦速常为继发性，兴奋、发热、贫血、应激等等常可导致窦性心动过速，去除诱因是主要治疗手段。当然也有部分年轻女性，出现持续性心动过速， 100~120 次/分之间，伴有心悸、胸闷等症状，甚至超声提示心脏扩大，被诊断为不良窦速，其机制考虑和窦房结与心房之间形成折返有关。