三明|全国首创！这座三线城市，住院自费或将5000元封顶！( 二 ) 三明|泰康在线|普惠

9月29日，国务院办公厅发布的《「十四五」全民医疗保障规划》特别提出「按规定探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享」，其实就是在为社商合作类保险的结合，提供基础的制度保障。
「通过平台和服务连接医保、商保，让商业保险真正发挥‘补充医保’的效果。」伍德利称。
2021年以来，越来越多的惠民保产品，开始提供社商合作的数据基础。泰康在线健康险事业部助理总经理李鹏介绍，不同于早期的惠民保，当前的项目普遍有医保局参与、有数据支持甚至有系统对接，「再结合较好的参保率，我相信今年一些惠民保的实际运行效果会更好」。
近期口碑较好的几款惠民保产品，都不乏专业技术平台的支持。为上海沪惠保提供技术支持的，是上海大数据中心；为北京普惠健康保提供技术支持的，包括中国银保信和医渡云。
三明医改背后，同样有一家重要的运营和技术服务支持方南方科宇集团，该公司控股的厦门医药交易中心，是联合限价采购「三明联盟」的唯一服务单位。此次三明普惠医联保建设过程中，南方科宇作为技术平台，为商保和医保系统连接提供技术支持。
这既是难点，也是关键点。
「保前提供数据分析服务，为产品保障范围设计与定价提供了有力支撑；保中提供技术支持，协助保司搭建全流程技术平台。
保后协助保司搭建运营监测数据分析系统，为保司产品推广提供决策支持。」南方科宇集团常务副总裁伍德利在发布会上介绍称。
启发2：与看病「一口价」的疾病诊断相关分组（C-DRG）相结合
在三明上线惠民保产品，并不容易。更别提推出一款免赔额只有5000元，且对健康人群100%报销的惠民保产品。
这意味着，健康参保人在三明公立医院普通部住院，按C-DRG收付费的医疗费用，最高只用自己承担5000元（保额100万元），显然大大降低了患者医疗负担。
过往，惠民保保障责任往往集中在三个部分——医保内责任、（部分）医保外责任、特药责任。但这对于已经实现C-DRG收付费的试点城市三明来说，并不适用。
2017年，三明市被列为「C-DRG收付费改革」三个试点城市之一，成为全国范围内首个实现医保和患者与医院同时按病种定额结算的城市之一。
C-DRG收付费和传统「按项目付费」有本质不同——不再按目录内、目录外的方式，简单叠加疾病治疗项目的费用，而是根据「疾病严重程度」、「治疗复杂程度」和「资源消耗成本成本」三个要素，对每组疾病设置对应价格，实现看病「一口价」收费。
C-DRG收付费的方式，实现了很好的控费效果。在三明医改不断深入下，患者医疗负担也得以大大减轻。根据三明市医保局局长徐志銮对媒体公布的数据，「2018年，三明市正式实施C—DRG打包收付费制度。2020年，全市按疾病诊断相关分组结算占比81.58%，节约医疗费用6971万元。」
这从根本上缓解了「看病难」和「看病贵」问题，也让不少商保人开始思考，三明的商保空间应该在哪？
答案可能还得从问题中找——医保付费方式的改革，牵动着商保改革同步。
这也就不难理解，此次三明普惠健康保的保障责任为何不同以往地设置了统筹区内、统筹区外、门诊特病、特定药品四个保障责任，并破天荒地将住院免赔额降低到5000元。

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说到三明普惠医联保的设计思路，主承保方、泰康在线副总裁丁峻峰是这么描述的：考虑到三明医疗保障特点，重点解决三明地区内住院就医费用上限；对统筹区外就医、统筹区内门特就诊、统筹区内特药医疗负担适当补充；增加既往症带病投保保障，进一步降低特定既往症重症人群的医疗负担；逐步提高商保理赔服务的体验。