突发胸痛，考虑肺炎和脓胸，静滴抗生素10天后病情恶化了？( 二 ) *仅供医学专业人士阅读参考一

▌其二：发病位置较少见
膈疝中95%是出现在后外侧的胸腹裂孔疝（BH），其次是出现在胸骨后的胸骨后疝（MH）。
而有症状的BH ， 80%~85%发生在左侧。

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图3图源：UpToDate
这是因为，右侧胸腹膜管本身在发育时就关闭得比较早，再加上肝脏在下方支撑，降低了腹腔脏器被挤入胸腔的可能性（正因如此，偶然发现的无症状BH基本是右侧的）。
▌其三：影像学检查不完美
【突发胸痛，考虑肺炎和脓胸，静滴抗生素10天后病情恶化了？】膈疝最依赖的检查方式，就是X线检查或者CT检查。
X线检查中，膈疝的典型表现是发现气液平面，或看见胸腔中的胃肠管道。但可惜的是， X线片经常被误读，而且，即使是正常的胸部X线片，也不能排除膈疝。
而CT和MRI也并不完美， CT在对膈疝的检查尚，敏感性和特异性分别为14%~28%和87% ， CT扫描对左侧膈疝检测灵敏度为78% ，对右侧膈疝检测灵敏度却只有50% 。
介于以上种种，想要诊断出成年人的右侧膈疝，真的是难上加难。
临床启示
虽然成人右侧膈疝较难发现，但也还是能抓到一些蛛丝马迹。
接诊医生在事后回顾病例相关资料时发现，其实在第一次CT片子里，并没有看到完整的右侧横膈膜。就是这个非常微小的细节，如果当时再深入考虑一下的话，或许就能抓住膈疝这个真凶了。
右侧膈疝大多数时候很安分，没有什么症状。可一旦出现症状了，很大可能会有绞窄性肠梗阻，让患者面临很高的死亡风险！
对于这种难发现、高风险的疾病，我们在临床工作中更要慎之又慎。牢记以下要点：
对非典型胸痛或呼吸系统损害的患者，以及经过初步治疗后临床反应不典型的患者，应当考虑膈疝；
膈疝容易被漏诊，影像科医生和主治医生更应当认真阅片。如果最初的影像学检查无法解释临床病情进展，应当考虑复查胸部或腹部CT；
在给严重脓胸患者插入胸腔引流管之前，应先将膈疝做鉴别诊断之一，排除膈疝后再进行下一步诊疗。
参考文献：
[1]GuptaS,WarrellD,SmithL,etal.Strangulatedright-sideddiaphragmaticherniapresentingandtreatedaslungempyema:bewareofthedifferentialdiagnosis[J].BMJCaseReports,2020,13(7):e233440.
[2]https://www.uptodate.com/contents/congenital-diaphragmatic-hernia-prenatal-issues
本文来源：医学界医生站
责任编辑：戴戴
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