不同驱动基因突变晚期非小细胞肺癌患者免疫治疗疗效及预后影响因素分析( 三 ) _健康小知识

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三、预后影响因素的Cox比例风险回归模型分析
在预后影响因素分析中，将患者基线特征（性别、年龄、吸烟史等）、疾病情况（基因突变状态、是否合并其他突变、远处转移情况、PD-L1表达水平等）、免疫治疗模式（治疗线数、联合治疗模式、是否进行局部治疗等）纳入单因素回归分析，筛选出有差异的变量。再采用逐步进入的方法，将单因素分析差异有统计学意义的变量，以及虽然差异无统计学意义，但临床认为很重要的变量均纳入多因素回归分析，探索预后的影响因素。针对基因突变状态这一变量，由于本研究中除EFGR、KRAS、ERBB2之外的其他突变患者例数较少，因此将其他突变合并进行分析。结果表明，年龄、驱动基因突变状态、PD-L1表达水平为PFS的影响因素，免疫治疗线数、PD-L1表达水平为OS的影响因素（表3）。 KRAS突变患者的PFS、OS获益最佳， EGFR、ERBB2突变肺癌患者PFS、OS相似（图1A、1B）。一线及二线免疫治疗的OS获益相当，三线及以上使用免疫治疗者获益最少（图1C、1D）。 PD-L1表达水平越高，患者PFS越长（图1E、1F）。

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四、EGFR突变NSCLC患者免疫治疗疗效分析
42例患者存在EGFR基因突变，女性占71.4%（30/42）、不吸烟者占85.7%（36/42），年龄53（46~62）岁。 22例（52.4%）患者存在19号外显子缺失突变， 14例（33.3%）存在21号外显子L858R突变， 5例（11.9%）为非经典突变（包括20号外显子插入突变、L861Q等）。在既往治疗方面， 11例患者一/二代EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（tyrosinekinaseinhibitors ， TKIs）治疗进展后出现20号外显子T790M突变，并接受了三代EGFR-TKIs治疗。在治疗线数方面， EGFR突变肺癌患者多在后线接受免疫治疗，仅有1例非经典突变患者接受了一线免疫治疗，二线治疗比例最高，达38.1%（16/42），三线、四线、四线以上治疗的比例分别为11.9%（5/42）、19.0%（8/42）、28.6%（12/42）。在治疗模式方面， EGFR突变患者以ICIs联合化疗最常见（47.6% ， 20/42），其次为ICIs单药（35.7% ， 15/42）。对EGFR突变肺癌患者的PFS、OS进行预后因素分析发现，年龄、EGFR突变类型、是否存在T790M突变、免疫治疗线数为PFS的影响因素，未发现OS的影响因素（表4）。

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五、KRAS突变NSCLC免疫治疗疗效分析
52例患者存在KRAS突变，男性患者占78.7%（41/52）， 31例患者（59.6%）有吸烟史，患者年龄60（53~67）岁。最常见的突变亚型为G12C位点突变（26.9% ， 14/52），其次为G12D（17.3% ， 9/52）、G13D（11.5% ， 6/52）。与EGFR突变肺癌不同， KRAS突变肺癌的免疫治疗多为前线治疗，一线、二线治疗比例分别为34.6%（18/52）、38.5%（20/52），治疗模式也以ICIs联合化疗最常见（44.2% ， 23/52），其次为ICIs单药（26.9% ， 14/52）及ICIs联合抗血管生成治疗（25.0% ， 13/52）。在预后影响因素分析中， PFS的影响因素为年龄、KRAS突变亚型， OS的影响因素为免疫治疗线数、治疗后是否出现免疫相关不良事件（表5）。

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03讨论本研究共纳入120例患者，明确了不同驱动基因状态NSCLC患者接受免疫治疗的模式及疗效存在差别，如KRAS突变NSCLC患者多在前线接受免疫治疗，生存获益最大。而EGFR突变NSCLC患者多在后线（TKIs耐药后）接受免疫治疗，患者能获得较好的生存获益。 ERBB2突变NSCLC患者接受免疫治疗的生存获益与EGFR突变患者相似。