恶魔|医生的恶魔，病人的死神！噬血细胞综合征来袭，生死边缘( 二 ) 综合征|小南|来袭|血细胞|检查

追踪嫌疑
2018年5月31日，小南因再次高热求医到华山医院，先至急诊，复查血常规示：白细胞0.45x10^9/L ，血小板计数15x10^9/L ，血红蛋白67g/L ，红细胞计数2.64x10^12/L 。考虑为“发热待查；噬血细胞综合征” ，病情十分危险，当即收入华山医院感染科张继明教授组里治疗。
在过去的一个月里，才30岁的小南体会到了什么叫“病来如山倒” ，反复的发热让他没有食欲，精神萎靡，体重都下降了20斤。入院后，张教授和时任主治的杨飞飞医生仔细地问询了他的既往病情，并根据诊疗情况绘制了一下的概况图（图1）。

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图 1 患者入院前病情概略图
入院检查
体检：全身皮肤及巩膜未见黄染，有肝掌，双侧颈部可触及肿大淋巴结，约0.5cmx0.5cm ，质地中等，无压痛，未见皮下出血点。肝脾可触及肿大，均约肋下5指，质地中等，有叩击痛。
血常规及生化：
血常规：血红蛋白：66g/L↓,血小板计数：14x10^9/L↓,白细胞计数：0.41x10^9/L 。
肝功能：谷丙转氨酶 61U/L ，谷草转氨酶 30U/L ，碱性磷酸酸229U/L ， γ谷氨酰转移肽酶193U/L ，总胆红素23.3umol/L, 乳酸脱氢酶 554U/L ，白蛋白27g/L 。
DIC：APPT 34.6s, D-二聚体11.94 ，纤维蛋白（原）降解产物 32.1ug/ml ，纤维蛋白原 2.5g/L ， PT 12.2s ，国际标准化比值1.07
ProBNP 1114ng/ml 。
甘油三酯：1.97mmol/L 。
肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、心肌标志物及二便常规基本正常。
感染相关：HIV/RPR/肝炎三对半/T-SPOT.TB/血隐球菌乳胶凝集试验均无明显异常。 C反应蛋白 71.5mg/L↑,血沉 24mm/h, 降钙素原 2.11ng/ml 。 G试验 388.18pg/ml↑
肿瘤标志物：CA125：35.29U/ml↑,CA199：4.75ng/ml↑ ,NSE：24.29ng/ml↑
【恶魔|医生的恶魔，病人的死神！噬血细胞综合征来袭，生死边缘】免疫相关：自身抗体/抗可溶性抗原/抗中性粒细胞胞浆抗体/抗心磷脂抗体均阴性。铁蛋白：>2000ng/mL 。补体C3 0.724g/L↓,C4正常。血免疫球蛋白IgG 18.5g/L↑,IgM 0.35g/L↓ 。血λ-轻链：2.33g/L↑ ，尿-κ-轻链：44.1mg/L↑,尿-λ-轻链：36.5mg/L↑ 。淋巴细胞亚群CD六项：NK+ 2.84%↓ ，余正常。血免疫固定电泳无殊。
辅助检查
肺CT扫描：双肺少许炎症伴双侧胸腔积液，心包积液，随访；附见：肝脾肿大（图2）
超声波：肝脾肿大。盆腔少量积液。胆囊餐后表现。胰腺、脾脏、双肾、双侧输尿管、膀胱、后腹膜未见明显异常。左侧颈中部部分淋巴结形态较饱满。右侧颈部、双侧锁骨上、双侧腋下、双侧腹股沟区未见明显异常肿大淋巴结。
入院后，回顾小南的病程，可总结为：持续高热、肝脾肿大明显，血常规三系下降明显，铁蛋白>2000ng/mL ，外周血淋巴细胞亚群分析NK细胞比例明显降低，基本符合噬血细胞综合征（hemophagocyic histiocytosis,HLH）诊断标准。

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表1 国际组织细胞协会2004版HLH诊断标准
水落石出
考虑小南既往体健，为成年发病，继发性HLH可能，感染或淋巴瘤的可能性较大。为此，入院后重复行血培养检查，回报示大肠埃希菌及屎肠球菌。入院次日再次行骨穿，完善骨髓涂片、外周血涂片、骨髓流式细胞学、骨髓培养、骨髓二代测序等检查。
骨穿当日追踪涂片结果（图3），提示“骨髓象增生减低，以粒巨核系为著。骨巨噬细胞及中性粒细胞均可见吞噬大量病原体，以巨噬细胞最多见” ，外周血可见中性粒细胞吞噬病原体。后骨髓流式回报未见明显异常。