治疗|溶栓后反复脑梗发作，卒中预警综合征了解一下预警|综合征|脑桥|病例|血小板

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的一个特殊类型，尽管发病率较低，但随后发生缺血性梗死的相关风险很高。因此需要临床医师提高对本疾病的认识。
本文通过两个病例，带大家认识一下SWS！
首先来看两个病例~
病例1
72岁男性患者因突然出现右侧肢体无力5小时，到急诊科就诊。在进一步的询问中，患者自述经历了两次相同的肢体受限事件——一次是前一天的晚上，另一次是同一天的早些时间。这两次起初的事件是短暂的，因此，他当时觉得没有必要去医院就诊治疗。经初步评估，患者血压为231/117 mmHg ，并伴右偏瘫（上、下肢体肌力为4/5级）。高血压采用静脉注射拉贝洛尔治疗。心电图显示窦性心律；脑成像显示脑小血管疾病，大脑中动脉穿支区左内囊急性梗死。颈动脉多普勒成像显示两种颈内动脉轻微病变。
医生给予该患者标准的抗血小板单药治疗（阿司匹林每日300mg ，持续14天，随后服用氯吡格雷每日75mg ，用于脑卒中的二级预防) ，阿托伐他汀每日40mg 。在住院期间，其无进一步的缺血发作，在短期住院康复后出院，右侧仍存在轻度偏瘫。
这例患者就诊前为什么多次出现肢体受限事件？
病例2
64岁的男性，既往有高血压和高胆固醇血症病史，突发左侧无力和言语模糊前来就诊。患者伴左侧偏瘫和构音障碍[国立卫生研究院卒中量表（NIHSS)7分] ，且在溶栓时间窗口内转诊到急诊科，急诊科医生紧急行脑部CT ，显示无异常，血压200/110mmHg ，静脉注射拉贝洛尔来治疗高血压。随后，采用静脉注射重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）进行溶栓治疗，并在不久之后神经功能完全恢复。
但第二天下午，他再次出现同样的症状发作；再次脑部CT影像仍是正常，因此患者再次接受了较高剂量的rt-PA（在最初溶栓后29小时）治疗，并在1小时内神经功能又完全恢复。此外，还服用了阿司匹林300mg 。然而不幸的是，尽管采取了这些治疗措施，但几个小时后，患者又出现了第三次左侧偏瘫和构音障碍（NIHSS10) 。脑部CT检查再次正常。随后立即对患者服用氯吡格雷300mg ，并开始双重抗血小板治疗（阿司匹林75mg和氯吡格雷75mg）和阿托伐他汀40mg/日。之后病情未再进展。
第三天，脑磁共振成像（MRI）显示，轻度慢性小血管疾病，基底动脉穿支区的急性右脑桥旁梗死。磁共振血管造影未显示大血管的任何异常。超声心动图或24h Holter监测未发现心脏栓塞。患者经双联抗血小板治疗后出院，疗程为1个月，之后继续服用氯吡格雷每日75mg 。出院时，他仍存在持续性左偏瘫，（左臂近端肌力4/5 ，远端1/5）。
这例患者接受溶栓治疗后，脑梗死为什么反复发作？两例患者分别诊断为什么？
（答案在正文后半部分揭晓）
什么是卒中预警综合征？
SWS以反复、短暂、刻板的单侧运动和（或）感觉障碍为特点，通常累及面部、上肢和下肢，但无脑皮质受累（如失语、视觉忽视等）表现的一组临床综合征。动脉粥样硬化性疾病，涉及前循环中的穿支动脉引起内囊预警综合征（capsular warning syndrome ， CWS）和随后发生内囊梗死的风险（病例1）。通常， CWS临床上表现为单侧感觉和/或运动功能障碍，涉及两个或多个面部、上肢或下肢；也可能会出现构音障碍。然而，临床上最常见的CWS是一种纯运动偏瘫（1993年Donnan等；2015年Camps-Renom等学者报道) 。相反，后循环穿支动脉参与会引起脑桥预警综合征（pontine warning syndrome ， PWS），这可能会导致脑桥周围梗死（病例2）。