治疗|溶栓后反复脑梗发作，卒中预警综合征了解一下( 二 ) 预警|综合征|脑桥|病例|血小板

与CWS类似， PWS也可表现为单侧感觉和/或运动障碍和/或构音障碍。然而，脑桥预警综合征的个体也可能会出现眼肌麻痹（2008年Saposnik等）。但皮质体征不存在于内囊或脑桥预警综合征中。
2012年Nandhagopal 等学者报道了1 例病例，该患者临床表现符合内囊预警综合征诊断标准，但入院后行MRI 检查显示为胼胝体区新发梗死灶，根据内囊预警综合征及脑桥预警综合征的命名惯例，提出了胼胝体预警综合征( 图3) 的概念。
胼胝体预警综合征表现为以胼胝体损害症状为主的一系列短暂性症状，最初因为胼胝体缺血而引起的连接中断，随后进展为症状性缺血而导致胼胝体梗死，并伴有持续神经系统损害的体征，被认为是SWS 的又一种临床类型。
图1 MRI 示胼胝体预警综合征
（64 岁女性， 2018 年7 月入院）
来源：参考文献[2]
如何管理？
1.抗血小板药物
抗血小板单药治疗急性缺血性脑卒中既有效又安全。一项大规模的系统综述显示，抗血小板药物阿司匹林可减少患者早期复发缺血性卒中的风险，并改善了长期预后，且没有出现早期出血并发症等相关风险。
有学者报道了治疗的2例CWS患者，联合应用阿司匹林和氯吡格雷后，症状仍反复发作，在双重抗血小板治疗的基础上加用二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid ， EPA），均无再次发作。因此推断， EPA可能在阻止其随后发作中起作用，并建议单一抗血小板疗效欠佳时，应尽快考虑转为双重抗血小板治疗，必要时可联合应用EPA 。抗血小板治疗对于SWS有效，对于早期发病患者应及早应用负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷双抗进行治疗。
此外还有学者回顾性分析了9例CWS患者静脉应用替罗非班，症状改善后，给予负荷剂量阿司匹林及氯吡格雷， 24 h 有效率为77.8% ， 72 h有效率为100% 。但仍需进一步开展多中心、大样本的随机对照研究为临床SWS的治疗提供证据。
2. 抗凝及溶栓治疗
【治疗|溶栓后反复脑梗发作，卒中预警综合征了解一下】对于该疾病，静脉溶栓治疗的疗效争议颇大。有学者报道了11 例脑桥预警综合征患者，均予抗血小板治疗，其中仅1 例急性期予rt?PA 静脉溶栓，但疗效欠佳，溶栓后仍反复刻板发作并最终进展为持续性偏瘫。但近年相关研究逐渐显示出rt?PA 静脉溶栓对卒中预警综合征有一定疗效。有学者采用rt?PA 静脉溶栓治疗4 例CWS患者，仅1 例溶栓后复发并进展为严重偏瘫（NIHSS12 ）；余3 例溶栓后完全缓解且随访期间未再复发， DWI 亦未见新发梗死灶。
因此， rt-PA 静脉溶栓可能是目前治疗SWS 最为有效的一种手段。但rt-PA静脉溶栓治疗对SWS 是否有显著疗效，目前国内外尚无定论，仍需要更大样本的临床研究加以证明。
3. 降脂治疗
鉴于动脉粥样硬化在SWS病理生理学中的作用，可以推测他汀类药物治疗将有助于该疾病的管理。他汀类药物已被证明通过抑制3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶来稳定甚至消退动脉粥样硬化斑块。然而，目前关于他汀类药物在SWS中的疗效的证据很少。
此外阿托伐他汀具有增强纤溶活性，抑制血小板聚集反应，抗氧化和减少泡沫细胞形成，阻断脑缺血后的炎症反应等作用，对 SWS 患者有确切的疗效。
4. 改善脑灌注
有学者报道了1例大脑中动脉主干狭窄阻塞豆纹动脉开口导致CWS的患者，经过抗凝及双重抗血小板治疗无效。随后给予血管介入治疗，改善穿支动脉供血区灌注后，症状完全缓解。在药物治疗无效的情况下血管成形术可能是一种潜在的干预措施。