黄恺教授 | 循证引领，从心血管视角解码肥胖管理的现状与挑战营养膳食

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肥胖已成为中国人群健康的重大挑战，近40年来，中国成年肥胖人数上升4 倍以上，超重人数上升2 倍以上，超重和肥胖成为2019 年我国第六大致死致残主要危险因素[1
。肥胖与心血管疾?。 –VD）的发病和预后密切相关，在高体重指数（BMI）导致的死亡中超过2/3归因于心血管疾病[2
；而在CVD高危人群中，超重/肥胖者占比已超过60%[3
。尽管随着循证证据的不断进展和指南共识的更新，心血管领域越来越认识到“胖心共管”对于减轻疾病负担和降低死亡率的重要性，但由于肥胖本身具有复杂性、多面性和持续进展性，且影响心血管疾病的结局，心血管医生在管理超重/肥胖合并CVD患者时面临着多方面的临床挑战[4
。

本文特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院黄恺教授，从近年来CVD防治的国内外指南和共识出发，系统梳理中国CVD患者体重管理的现状及面临的机遇和挑战。

肥胖是CVD的独立危险因素，
指南不断强化CVD患者体重管理的重要性

肥胖是一种复杂的、病程逐渐进展的慢性疾病，不仅可促进血脂异常、2型糖尿病和高血压等心血管危险因素的发生，也可独立于其他心血管危险因素，直接加速CVD的进展、增加心血管疾病的死亡率。早在上世纪八九十年代，研究者就开始关注超重/肥胖与心血管病等慢性疾病发生发展的关系，并探索减重对于全因死亡和心血管病死亡的影响。随着研究的逐渐深入，肥胖与心血管疾病之间的病理生理机制逐渐清晰，心血管领域越来越重视肥胖患者的体重管理，强调减重治疗在心血管疾病一级和二级预防中的重要作用（表1）。

表1 . 国内外心血管指南共识对于肥胖合并CVD的体重管理建议

年份	指南或共识	关于肥胖管理的建议
2006	AHA肥胖与心血管疾?。翰±砩硌А⒒萍凹踔匦Ч鸞5	明确肥胖是CVD的独立危险因素，会导致心脏的结构与功能的改变，与冠心病、心力衰竭、心源性猝死等CVD之间具有密切的病理生理联系。尽管当时并没有前瞻性研究证实减重可以提高生存率，但有力的证据表明，超重和肥胖个体的体重减轻可以减少糖尿病和心血管疾病的风险因素。
2013	AHA/ACC/TOS成人超重与肥胖管理指南[6	进一步明确超重/肥胖管理的流程及方案，建议评估心血管疾病和/或肥胖相关合并症的风险，一旦发现合并心血管疾病危险因素(高血压、血脂异常或糖尿病) ，无论采取何种方式减重，均需加强体重管理。
中国心血管病一级预防指南[7	对于超重和肥胖者，推荐采用限制热量摄入、增加身体活动等综合措施减轻并维持体重，以降低心血管病风险；单纯采用药物干预虽也可减轻并维持体重，但不良反应率高且难以坚持。
ESC心血管疾病预防临床实践指南[8	减重5%-10%可改善心血管风险因素，建议超重/肥胖人群长期维持降低CVD风险的健康饮食（低热量/地中海饮食）以降低心血管风险；当改变生活方式无法持续降低体重时，肥胖及高心血管风险者应考虑减重手术(IIA) 。减重药物可作为改变生活方式的补充，实现减重及体重维持。
AHA肥胖与心血管疾病关系的科学声明[2	基于最新证据总结了肥胖对ASCVD、心力衰竭等CVD的影响，以及通过药物治疗、生活方式和手术进行减肥干预对心血管疾病的改善。强调腰围对心血管风险的影响，饮食和运动干预对减少内脏脂肪更有效。
AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA 慢性冠状动脉疾病患者管理指南[9	对于慢性冠状动脉疾病合并超重或肥胖的患者，如果需要进一步的药物治疗来减轻体重， GLP-1RA较饮食和运动干预可带来更多获益，其中司美格鲁肽注射液2.4mg*为优?。 ?a）。

*未在中国获批上市
AHA ，美国心脏协会；ACC ，美国心脏病学会；TOS ，美国肥胖学会；ESC ，欧洲心脏病学会；ACCP ，美国胸科医师学会；ASPC ，美国心脏病预防学会；NLA ，美国国家脂质协会；PCNA ，美国心血管预防护理学会；CVD ，心血管疾?。籄SCVD ，动脉粥样硬化性心血管疾?。籊LP-1RA ，胰高血糖素样肽-1受体激动剂。

国内外指南共同指出，生活方式干预、药物治疗及减重手术是体重管理的“三驾马车” 。一直以来，生活方式干预是减重的一线治疗手段，而药物治疗被认为是生活方式干预失败时的治疗选择，在美国和欧洲普遍使用。然而，在中国获批的减重药物有限、且存在安全性顾虑，减重药物使用仍较为保守。

明确减重措施的心血管获益，助力CVD患者的体重管理

尽管超重/肥胖在心血管疾病患者中非常常见，然而相当一部分医生并未意识到应该主动参与到帮助患者减重的临床工作中来，主要原因包括：

1. 医生缺乏实施生活方式干预的专业知识，对减重药物治疗的认识程度有限，国内缺乏可选择的有效且安全的减重药物；
2. 探索体重管理对心血管结局影响的数据有限，减重药物治疗的长期心血管作用仍不明确；
3. 虽然目前的心血管指南已经强调减重的重要性，但干预手段仍聚焦在生活方式的改变，对如何应用药物治疗和减重手术，提供的策略细节较少。

现有的生活方式干预、减重药物和手术等不同减重措施究竟对心血管有何影响？如何帮助心血管医生更好的在临床中选择这些干预手段？2023年11月，《欧洲心脏病学杂志（EHJ）》发表了一篇综述[10
，对目前不同减重措施的减重幅度及其对心血管的影响进行了证据汇总（图1），并提供了当前的指南建议，为心血管医生在临床实践中选择合适的减重治疗手段提供了全面的指导。

图1.不同减重措施对体重、心血管危险因素和心血管结局的影响的证据概览
*均未在中国获批上市TID ，每天三次；SBP ，收缩压；DBP ，舒张压；LDL ，低密度脂蛋白；CV ，心血管；AE ，不良反应；SQ ，皮下注射；OD ，每日一次；MACE ，主要心血管不良事件；BMI ，体重质量指数；OW ，每周一次；T2D ， 2型糖尿病。

心血管医生心目中理想的减重药物应该是在有效降低体重并长期维持的同时，能保证安全性，同时还能增加其他的额外获益，如降低CVD风险等。近年来，新型减重药物不断涌现，探索其心血管获益的研究也在陆续开展，其中，司美格鲁肽注射液2.4mg（目前尚未在中国获批上市）的SELECT研究[11
证实，其可有效降低CVD患者的主要心血管不良事件（MACE）风险达20% ，同时可改善多种心血管代谢危险因素。这一里程碑式研究填补了减重药物在心血管获益方面的证据空白，对推动心血管医生积极参与CVD合并肥胖的体重管理具有重要意义。

【黄恺教授 | 循证引领，从心血管视角解码肥胖管理的现状与挑战】中国心血管医生参与体重管理的机遇和挑战并存

尽管心血管领域对于肥胖的认识在不断深入，相关指南共识中关于减重获益的证据越来越充分，然而现阶段中国心血管医生对于CVD或高危风险患者的减重管理参与度仍不足，临床实践中仍面临一些挑战；对于更好的改善CVD预后、降低疾病负担来说，这也是一个机遇。

1. 从疾病的角度
CVD医学诊断的准确性和药物、介入及外科手术治疗的效果可能会受到肥胖的影响，需要进行精细调整和优化[4
。肥胖是一种慢性、易复发的疾病状态，对大多数患者而言，生活方式干预的效果难以长期维持，体重容易反弹；现阶段中国众多医护人员和民众并未充分了解肥胖的病理生理，可能认为肥胖仅仅是行为问题，容易导致治疗惰性。患者和临床医生均对减重药物的安全性存在顾虑，导致临床实践中使用减重药物的意愿不强。

2. 从指南角度
尽管10年来，我国陆续颁布了多部肥胖管理的指南和专家共识，但由不同专业的专家起草，推荐意见不够统一，对于不同治疗方法的建议缺乏一致性；对于肥胖合并CVD或高风险的患者，尚缺乏由心血管专家参与起草的指南或共识对体重的精准管理进行指导；目前国内大多数指南侧重于传达国际指南的治疗原则，缺乏足够的本土证据和适用于中国肥胖管理的具体措施。

3. 从学科角度
肥胖的管理离不开多学科的参与， 2021年我国内分泌学、减重外科学、中医药学、营养学、运动医学及心理学等多领域专家共同制订了《基于临床的肥胖症多学科诊疗共识》，强调肥胖的中心化管理[12
。在临床实践中，由于各级医疗机构尚缺乏规范的肥胖管理体系，且心血管医生的参与度低，多学科肥胖诊疗的实施仍远不能满足临床需求。

4. 从政策角度
由于我国目前肥胖尚未被认为是一种疾病，单纯体重管理的医疗费用无法从基本医疗保险或商业医疗保险报销。对于合并CVD或高危因素的超重/肥胖患者，及时减重治疗可以避免诸多肥胖相关并发症和心血管不良预后的发生，长远来看可降低总医疗费用。针对性的改善医疗保险覆盖，将给疾病和经济负担减轻带来积极影响。

综上，我国心血管疾病患者的肥胖管理面临着许多临床挑战和新机遇，不仅需要全面提高心血管医务人员及患者对肥胖病理生理和减重获益的认知水平，还要进一步完善符合中国国情的、可指导心血管医生进行体重管理的相关指南共识，也需要加强多学科的肥胖中心化管理理念，逐步推动将肥胖及其并发症的临床管理和预防纳入国家卫生政策。

专家简历

黄恺教授
教育部长江学者特聘教授美国心脏病学院 Fellow (FACC)
华中科技大学同济医学院附属协和医院副院长、心血管内科教研室主任华中科技大学同济医学院梨园心血管临床医学中心主任湖北省代谢性心血管疾病医学临床研究中心主任代谢异常与血管衰老湖北省重点实验室主任中华医学会心血管病分会委员中国医师协会理事、高血压分会常委、胸痛专业委员会常委中国心血管代谢联盟执行主席湖北省预防医学会副会长、心血管病专委会主委湖北省心血管疾病防治中心主任

参考文献：
1.Zeng Q. et al. Clinical management and treatment of obesity in China. Lancet Diabetes Endocrinol 2021. 9(6): p. 393-405.
2. Powell-Wiley T.M. et al. Obesity and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2021. 143(21): p. e984-e1010.
3. Lu J. et al. Characteristics of High Cardiovascular Risk in 1.7 Million Chinese Adults. Ann Intern Med 2019. 170(5): p. 298-308.
4. Bianchettin R.G. C.J. Lavie and F. Lopez-Jimenez Challenges in Cardiovascular Evaluation and Management of Obese Patients: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2023. 81(5): p. 490-504.
5. Poirier P. et al. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology evaluation and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition Physical Activity and Metabolism. Circulation 2006. 113(6): p. 898-918.
6. Jensen M.D. et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation 2014. 129(25 Suppl 2): p. S102-38.
7. 中华医学会心血管病学分会 et al. 中国心血管病一级预防指南. 中华心血管病杂志 2020. 48(12): p. 1000-1038.
8. Visseren F.L.J. et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021. 42(34): p. 3227-3337.
9. Virani S.S. et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2023. 148(9): p. e9-e119.
10. Usman M.S. et al. The cardiovascular effects of novel weight loss therapies. Eur Heart J 2023. 44(48): p. 5036-5048.
11. Lincoff A.M. et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med 2023. 389(24): p. 2221-2232.
12. 中华医学会内分泌学分会 et al. 基于临床的肥胖症多学科诊疗共识(2021年版). 中华内分泌代谢杂志 2021. 37(11): p. 959-972.