小徐|请医院向“看病不带本”努力( 二 ) 吸烟者|气溶胶|卷烟|微粒

早在十多年前，北京大学第三医院就开始尝试推行电子病历。
“我们从外科和内科各找一个科室试点，反复请临床医生提意见，结合医院需要实现本土化改造，先后制定了上千份电子病历半结构化模板，不断规范院内术语字典与流程。”以急性胆囊炎为例，医生要看患者巩膜黄不黄、腹部有没有压痛及相关体征，白细胞高不高等，这些项目会提前设置好，医生逐项填写，这样既确保诊疗规范，又能提高效率。
夏志伟介绍，电子病历还可以将患者的危急值管理纳入其中，一旦出现危急值，就会立即给主管医生发送检查报告，医生确认后，可以直接切换到相应的病程模板，逐一填写检查结果的意义、处理方法、复查时间等，让整个诊疗过程更加安全高效，也便于管理监控。
【 小徐|请医院向“看病不带本”努力】在北京小汤山医院，电子病历的切换也不容易。“我们采用了由主管部门牵头，先试点科室测试，后全部科室统一切换的步骤。各临床科室指派一名医生负责收集和整理使用过程中的问题，并定期组织与临床科室的交流会，对系统进行改造。”据王宏宇介绍，医院在切换前期进行了大量调研，发现可以根据各临床科室的要求或者医生个人的习惯来配置病历模板和知识库，从而辅助录入。“很多时候医生只需要通过鼠标选择响应内容就能完成大部分工作。诊断、医嘱、检查检验结果等信息也可以自动引用到电子病历中，避免反复录入。”
全面推行电子病历后，北京世纪坛医院也在探索如何将系统优化升级。“除了查阅历史病历外，我们还尝试建立患者的个人画像，比如有什么家族史、做过什么手术、曾经有过哪些诊断，患者可能三五分钟说不清楚，但医生从电子病历里几秒钟就能找到需要的信息。”田宗梅谈到，医院正逐步完善临床辅助决策支持系统，根据患者病情描述和历史记录，及时给出提醒，“比如患者对青霉素过敏，就会提醒医生不能开。如果用药超出适应症或超量，也会提醒医生合理用药。”
探索
借力智能技术试点共享调阅
打通本院电子病历之外，北京市还在积极推进医院间的电子病历共享调阅试点。
“实现医院间病历共享后，患者来我们医院就诊时只需要签一份病历共享知情同意书，医生就可以调阅患者过往一段时间在其他医院的检验检查结果、主要诊断、用药、手术情况等信息，这样既不用患者带着纸质资料来回跑，又避免了患者说不清病史所带来的风险。”王宏宇谈到，电子病历共享调阅还能减少不必要的重复检查和不合理用药，控制医疗费用，减轻病人的经济负担，对于患者的就诊体验有很大提升。
电子病历很容易就查到，患者隐私如何保证？王宏宇表示，医院将所有数据都保存在内部服务器上，并通过数据加密、访问权限控制等方式确保数据的可控性。同时，做好定期检查、故障预防、数据备份等工作。“在患者授权方面，目前采用的是纸质授权同意书的方式，将来会采用电子手写验证、关联患者手机的短信验证、人脸识别验证等方式，判断是否有权访问患者信息，从而保护患者隐私。”田宗梅也提到，在利用电子病历做科研时，也会对患者信息进行脱敏处理，避免患者的基本信息等隐私泄露。
作为临床医生，王玉华希望电子病历带来的不仅是高效便捷，还能通过引入智能技术，让诊疗过程更有“人情味”。“问诊期间，医生如果大部分时间都要盯着电脑屏幕打字，就会让患者产生距离感，最好可以在录入方式上不断改进，把医生解放出来，有更多机会与患者进行面对面的交流。”