套管|聚焦临床丨盲法桡动脉穿刺，深度解析！( 二 )

为什么不能大幅度调整穿刺方向？如果以大角度调整后击中动脉，针芯很容易处在动脉壁附近位置，相当于打靶打在较低环数位置，外套管和动脉成大角度，置管会出现困难。
在调整穿刺方向时，每次退针一定要退到皮下，否则插入过深一直在动脉的平面以下是不会击中动脉的。可以通过超声来观察自己的进针是否过深来纠正错误的操作习惯。
皮肤松弛的、动脉易滑动的要用食指按压住搏动的动脉，穿刺针击中后见到针尾部有血液流出放松手指，再进行下一步操作。
有些体型偏瘦、血压高的患者，肉眼都能观察到桡动脉搏动，只需触摸近心端搏动点，远近两点一线即为穿刺方向。穿刺多易成功。
对于无法触摸到动脉搏动的患者可选用解剖穿刺法。解剖穿刺法是根据经验选择大概的穿刺点位置，应用微调三针法穿刺，直到穿刺成功。这种情况下更适合应用超声定位。超声是血管穿刺的利器，看到搏动形态或应用彩色多普勒观察血流，看下PW图像，有动脉波形即可确认动脉。
对于置管困难的情况我们有何策略和方法呢？
穿刺针针芯和外套管有2~3 mm的距离，所以针芯进入血管后，看到针芯尾部血液流出不必着急，将针整体放平，再前进放平后继续前行2~3 mm，这样做的目的是保证外套管也进入血管内。如果针芯尾部还有血液流出，说明针芯和外套管都在血管内，退出针芯即可置管成功。
如果尾部血液停止流出，可以退出针芯，如果外套管有血液流出，则置管成功。如果无血流流出，再后退外套管，有血液流出则置管可成功。若还是没有血液流出，则可以放回针芯，应用微调三针法，直到针芯见血后再放平置入2~3 mm一直有血液流出，置入外套管。重复以上操作步骤直至置管成功。
操作时间过长会导致针尾部很快充满血液无法观察血液流出情况以致无法确认针芯是否在血管内。针尾部充满血液后可以在拔出针芯后在套管尾部接上5 ml注射器来判断外套管的位置。注射器好处是可以容纳多余的血，也可以将血液推回动脉内。但不能认为动脉血是抽出来的一定是快速流出来的。一旦不畅或者缓慢抽出就代表外套管不在血管内，很可能是在血管旁。
在临床工作中初学者可以在抽血气的时候通过置入20 G穿刺针导管来抽血样，可以增加操作练习机会。
桡动脉盲探穿刺的具体操作流程
完整的操作具体包括穿刺五要素：穿刺点、穿刺方向、穿刺角度、穿刺深度、穿刺速度。
1、穿刺点的选择
腕横线桡骨茎突旁桡动脉搏动最清楚处；一般选择在桡骨茎突近端1 cm处；桡侧腕曲肌肌腱和桡骨头之间；因为该部位桡动脉的走行较直且相对表浅，穿刺容易成功，而且分支相对较少，误入分支血管的几率较小。

文章插图

2、穿刺的方向
朝着动脉行走向心方向穿刺；向前进针针尾内有鲜红血液回流，表明套管针针芯进入了动脉；适当降低穿刺针与皮肤的角度，再进针2 mm，目的是让穿刺针的外套管进入动脉内；
①如仍有鲜红血液回流，表明套管针完全进入了动脉。略退出针芯，置入外套管；
②如无，退出针芯，出现回流表明虽然针芯穿出动脉内但外套管仍然在动脉内，置入套管针
③退出针芯，仍无回流表明针芯和外套管都在血管外，将外套管后退，血液回流，置入套管针；
④退出针芯，无回流，退外套管也无回流，表明穿刺失败，重新穿刺。
3、穿刺的角度
套管针与皮肤一般呈30°~45°角；针的角度越小，可能穿刺针芯进入动脉的点越靠近近心端，针走的距离越长，但是越容易置管。