老江|肝癌5年等来了医学的进步，他说：人在，日子就会越来越好

来源：上海东方肝胆外科医院
作者：伍路
当我们告诉一名病人，你的肿瘤不适合切除时，我们在谈论些什么？
常常觉得，作为一名医生，自己有点矛盾。一方面，提供尽可能专业、理性的服务，是我唯一的执业目标；另一方面，我时常陷入一种热血的状态，希望穷尽所有手段，获得超出预期的治疗结果。
2016年5月中旬，我见到了老江。他是一名典型的湖北中年男性形象（45岁），中等身材（173公分），体型适中（50公斤）。家里有一儿一女。女儿是武汉一所大学毕业，刚参加工作。儿子在读大学，已保研。儿女上的学校都很好。老江夫妻供两个小孩读完大学，算是看到了胜利的曙光。如病人妻子所讲，“辛苦一辈子，刚到开始享福的时候”。在我们湖北的小县城或者小镇上，这样的家庭很常见。
老江当时的病情概括如下：有慢性乙型肝炎病史、但没有治疗过。2016年5月初外院腹部增强CT诊断右肝巨大肝癌（15公分）伴左侧子灶，认为无法手术切除。病人和家属都不愿意放弃，到我们医院就诊。5月20日我院肝脏增强磁共振考虑“左肝子灶”实际上是左肝血管瘤。遂收住院，拟手术切除。

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确实是巨大肝癌，累及右半肝和左内叶。完整切除肿瘤需要做标准的肝右三叶切除术，才有希望达到根治性切除的目的。由于肿瘤负荷的原因，肝移植术和局部消融明确不合适。肝右三叶切除术又叫极量肝切除，切除的肝脏体积常高达85%。顾名思义，术中任何一点额外的肝脏损失，就可能带来剩余肝脏体积不足、肝功能衰竭的后果。这种手术有点像走钢丝，术中术后稍有不顺利，病人就可能把命撂在医院里。
该谈的都谈了。谈到最后，归结为一个问题，“如果是医生的家人，会怎么选”。我告诉她，就算是我的家人，我也不敢说一定会拍板做这个手术。医生的思维方式有点像围棋棋手，即“未虑胜，先虑败”。假设做完右三叶切除术后发生肝衰，怎么办？很可能要做挽救性肝移植。那时会涉及到高额的费用和能否快速匹配到肝源的巨大压力。有什么办法可以降低术后肝衰的概率呢？比较成熟的办法之一是通过门静脉栓塞术（PVE）栓塞门静脉右支，诱使肝左外叶快速增大。同时栓塞肿瘤供血动脉（TACE）抑制肿瘤生长。这不是一个完美的办法，在等待肝左外叶长大的过程中，肿瘤可能发生转移，丧失手术机会。
经过几天的考虑，老江一家拒绝了一期手术切除，决定采取PVE术和TACE术来博取一个相对安全的根治性肝切除术的机会。
老江的门静脉存在解剖变异，门静脉的左内叶支和门静脉右支共干。这样要栓塞的门静脉支特别粗大。因此我们采取了分步栓塞的办法。PVE术后肝左外叶体积从350ml增加到600ml，肿瘤也没有发展。

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△门静脉的左内叶支和门静脉右支共干

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△PVE术后
万事俱备，我们向手术室要了个正台，由阎振林教授亲自主刀。从2016年8月13日上午9点开始，直到下午4点结束，做了一个标准的肝右三叶切除术。术后阎振林教授疲倦又满足的讲“开这种大手术真是累得医生折寿”。大家都笑了，每个人都能听出他话里高兴和自豪的职业满足感。
术后三天左右出现了少量的胆漏、肝创面感染。我叫了超声，在超声引导下往肝创面放了引流管。我搬个小凳子坐在病人床边，拿甲硝唑反复冲洗，直到清洗液清亮。每天上午冲洗一次，下午冲洗一次，三天后肝创面长好了。术后第七天病人顺利出院。