回顾2021，展望2022，范建高教授全面盘点脂肪肝相关肝癌领域研究进展( 三 ) 非酒精性脂肪性肝病相关肝癌

03筛查、监测和防治对策
当存在潜在的治疗方法时，对高危人群进行有效筛查可以为HCC早期诊断提供机会。与其他慢性肝病相比，受NAFLD患者肝硬化前期肝病相关的临床表现、基数巨大的NAFLD群体以及NAFLD筛查模式的限制，在NAFLD患者中筛查HCC面临更大挑战。风险分层和基于风险的监测策略有可能克服这些问题，从而提高NAFLD患者HCC筛查的准确性以及降低HCC的高死亡率。目前，国内外指南都推荐对于NAFLD肝硬化患者筛查HCC ，但临床上约30%~50%的NAFLD相关HCC发生在没有肝硬化的患者中。如何在基数巨大的肝硬化前期NAFLD患者中对HCC高风险人群进行有效筛查存在很多困难。至今还缺乏有效的策略能将多种危险因素和肝纤维化分期评估结合到HCC风险计算器中来评估NAFLD患者HCC风险的软件。由于检测HCC手段的多样性，且不同检测策略的成本和效率差异，采用具有NAFLD特异性的HCC危险因素和预测因子对伴或不伴肝硬化的NAFLD患者进行HCC风险预测，或将有助于对NAFLD患者HCC的风险分层，并针对不同HCC风险类别人群制定合理且有成本效益的筛查和个体化监测策略。并存的NASH是肝活检证实的CHB患者随访中HCC发生率增加和肝移植需求增高的独立预测因素；对于合并NAFLD的CHB患者应加强体重和代谢紊乱的防控，从而减少HCC的发病风险。
指南推荐
AASLD
由于无肝硬化的NAFLD患者HCC发病率较低（每年小于<1.5%）， NAFLD人口基数又很大，美国肝病研究学会（AmericanAssociationForTheStudyOfLiverDiseases ， AASLD）仅推荐在NAFLD肝硬化患者中进行HCC的筛查。
EASL
而欧洲肝脏研究学会（EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver ， EASL）推荐在NAFLD肝硬化患者中进行HCC的筛查，同时也建议在肝纤维化3期或慢性进展期肝病患者中进行HCC的筛查。
AGA
2020年，美国胃肠病学会(AmericanGastroenterologicalAssociation,AGA)临床实践指南更新委员会委托罗希特·卢姆巴（RohitLoomba）教授等对NAFLD患者HCC风险进行循证回顾后，就NAFLD患者HCC风险、筛查和干预等关键临床问题提出八条具体推荐意见：
①所有NAFLD导致的肝硬化患者都应该筛查HCC；
②肝脏弹性值和肝纤维化4项（FIB-4）等无创纤维化评估指标都提示进展期肝纤维化或肝硬化的NAFLD患者，应该考虑进行HCC筛查；
③无进展期肝纤维化的NAFLD/NASH患者不常规推荐做HCC筛查；
④对于NAFLD相关肝硬化患者通过超声筛查HCC时，应对超声评估肝脏结节样病变进行档案留存；
⑤当由于重度肥胖、脂肪肝等原因导致超声筛查肝脏结节的质量不佳时，推荐通过CT或磁共振成像增强扫描监测HCC ，同时可以检查血液甲胎蛋白；
⑥NAFLD相关肝硬化患者应该及时戒烟并限制饮酒或戒酒；
⑦有HCC风险的NAFLD并进展期纤维化或肝硬化患者，需要通过调整生活方式和相关药物来优化糖尿病和血脂紊乱的管理；
⑧对于有HCC风险的进展期纤维化或肝硬化的NAFLD患者，推荐通过改变生活方式、减肥药物、内窥镜或外科减肥手术等措施来有效减轻体重。

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总结

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总之， NAFLD特别是NASH现已成为发达国家和地区HCC越来越常见的病因，当前需要优化NAFLD患者HCC筛查和监测策略。通过具有NAFLD特异性的HCC危险因素和预测因子对存在慢性进展期肝病或肝硬化的NAFLD患者进行HCC风险预测，将有助于NAFLD患者HCC的风险分层，并针对不同HCC风险类别制定合理且有成本效益的检测策略。对于HCC高危人群，特别是合并2型糖尿病和慢性HBV感染的NAFLD患者，应加强体重和糖脂代谢紊乱的控制以及抗病毒治疗，通过改变生活式甚至接受减重代谢手术，以及应用二甲双胍、阿司匹林、他汀类药物等防治NAFLD相关HCC的临床研究。