临床基本功：抗凝药合并大出血的预防与处理( 二 ) 在抗凝治疗中

6.根据肝功能选择NOAC合理剂量：Child-Pugh评分
表22018EHRA指南推荐Child-Pugh评分进行药物剂量调整和种类调整

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7.NOAC减量指导
表32020欧洲房颤指南推荐的NOAC剂量调整

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8.特殊情况参照血浆水平和凝血功能评估
NOAC一般无需常规监测凝血指标，也不应根据凝血化验指标进行剂量或服药间隔的调整。特殊情况下需要凝血指标化验，例如急诊出血/栓塞、急诊手术、肝肾损害、药物过量/相互作用）。
出血事件的评估和处理
1.出血后，首先进行出血严重程度评估
在最初的评估过程中，应该收集生命体征和实验室检查结果，着重关注病史和体格检查，以确定发病时间，出血部位，出血严重程度以及是否出血：
?应及时评估血流动力学不稳定，并经常重新评估。严重出血的患者，无论是否存在无血流动力学不稳定，都需要密切监测，理想情况下在急诊或危重症患者中进行。
?临床医生应该注意合井症和伴随治疗，这些合并症也可能导致出血或改变其管理（例如抗血小板治疗，血小板减少症，尿毒症或肝病），并适当管理。
?额外的考虑因素包括最后一次抗凝药服用时间以及是否有意或无意过量。

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图3出血严重程度评估和定义
2.大出血管理

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3.非大出血管理

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4.滋扰性出血管理
研究表明，滋扰性出血对大出血没有预测价值，与卒中/SSE事件无关。
表4指南推荐的滋扰性出血管理

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总结
?客观认识抗凝出血风险；
?出血风险高并非抗凝禁忌，多数出血危险因素是可逆及可控的；
?加强高危患者的管理，个体化选择药物种类及剂量；
?掌握出血并发症的处理原则，及时纠正；
【临床基本功：抗凝药合并大出血的预防与处理】?出血控制后需重新评估抗凝可能性，最大限度造福于患者。