临床基本功：抗凝药合并大出血的预防与处理在抗凝治疗中

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在抗凝治疗中，如何妥善预防和处理大出血事件是每个临床医师都需要掌握的基本功。临床中常用的方法有哪些，应如何选择呢？中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授为我们介绍了抗凝药合并大出血的预防与处理策略。
客观认识抗凝治疗的出血风险
1.出血风险高的患者抗凝治疗获益更大
一项纳入182678例出院房颤患者的注册研究结果显示，抗凝治疗在降低卒中风险中的获益远远高于其出血风险的损失。

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图1瑞典医院出院房颤患者注册研究结果
2.高出血风险不能视为抗凝禁忌，应积极筛查并纠正可逆性的出血危险因素
2017中国心房颤动患者卒中预防规范：
?出血风险增高者亦常伴栓塞风险增高，若患者具备抗凝治疗适应证，出血风险亦高时，需对其进行更为审慎的获益风险评估，纠正出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案；
?这些患者接受抗凝治疗仍能净获益，不应将出血风险增高视为抗凝治疗的禁忌证。
2020ESC/EASTS房颤管理指南：
?高出血风险患者接受抗凝治疗仍能净获益，不应将出血风险增高视为抗凝治疗的禁忌证；
?HAS-BLED评分是动态的，需要定期重新评估，得分高（≥3）可帮助识别高危患者并应对其由更频繁的随诊。
出血危险因素管理和抗凝策略选择
1.房颤患者出血管理——可逆因素的纠正
?需抗凝的房颤患者保持良好的血压控制具有重要意义；
?若应用华法林，需密切监测，尽量提高治疗窗内时间范围（TTR）；
?避免不恰当地合用NSAIDs或抗血小板药物，若为必须则尽量缩短合用时间；
?杜绝酗酒情况；
?改善肝肾功能；
?纠正贫血及血小板异常；
?个体化措施预防出血（PPI ，易出血部位手术矫治）；
?仔细评估不可纠正的出血风险，必要时改变抗凝策略，如药物的选择及剂量的调整、随访间期的缩短等。
2.抗凝治疗需评估房颤出血并纠正危险因素
表1可纠正和不可纠正的出血风险因素

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GARFIELD-AF是全球最大的前瞻性房颤注册研究，发现血压控制不佳显著增加房颤患者卒中及大出血风险。
3.抗凝相关消化道出血风险控制：治疗消化道原发疾病，避免出血诱因
消化道出血约占抗凝治疗出血事件40% ，因此需要格外关注：
?治愈消化道疾病：胃十二指肠溃疡；
?消化道肿瘤筛查或结肠镜检查排查消化道疾病；
?个体化剂量；
?避免出血诱因：药物及非药物（饮酒等）；
?胃黏膜保护剂（PPI）。
4.抗凝药物优选新型口服抗凝药（NOAC）
NOAC在疗效上不劣于或优于华法林，更重要的是，它有降低大出血风险的倾向，可显著降低所有颅内出血的风险。
5.根据肾功能选择合理NOAC剂量

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图2不同肌酐清除率下的NOAC剂量调整
*高出血风险患者2x110mg#可能适用其他剂量减量标准（体重<60kg ，伴随有效的P-Gp抑制剂治疗）；
$满足下列三项中的2项使用2x2.5mg：年龄≥80岁，体重≥60kg ，肌酐≥1.5mg/dL（133mmol/L）：橙色箭头表示慎用（达比加群用于中度肾功能不全， FXa抑制剂用于重度肾功能不全，依度沙班用于“超常规”肾功能）