阴性|探案丨狗咬伤3周后突发高热、头痛伴少尿( 四 ) 病史|肝功能|检查|mg|mol|积液

六、经验与体会

肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS）由布尼亚病毒科汉坦病毒属病毒感染所致，也称作流行性出血热、出血性肾性肾炎、韩国出血热和流行性肾病等。医学上重要的汉坦病毒由鼠科与仓鼠科啮齿动物携带，人类通过吸入动物分泌物、尿液、粪便的气溶胶，或直接接触排泄物感染。目前，我国年发病率在世界上最高，每年报告HFRS病例约16,000-100,000例，流行的汉坦病毒主要有汉滩病毒(HTNV)和汉城病毒(SEOV) ，由两种病毒的自然宿主决定。汉滩病毒的宿主主要是黑线姬鼠，汉城病毒的宿主主要是褐家鼠。除HFRS外，另一类由新世界汉坦病毒引起的重症疾病是汉坦病毒心肺综合征(HCPS) 。
HFRS的典型临床表现主要特征为发热、出血、低血压和肾损伤，典型病程经过发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期。需要注意的是，不同患者之间的表现相差悬殊，诊断并不需要所有症状或病期符合。如在本例中，病初有头疼、水肿，而无眼眶痛、腰痛、醉酒貌、出血或低血压休克等表现。对于仅存在部分症状或异常的患者，也应当警惕HFRS ，以避免漏诊和延误诊断。据报告，我国HFRS病例每年病死率波动于0.60%～13.97% ，及时诊断可以减少不必要的抗生素使用、缩短住院时间、降低死亡率。
诊断首选血清学方法。症状明显时，患者体内均已出现汉坦病毒IgM抗体，并且多数会存在IgG抗体。虽然诊断不需要高精尖技术，但是要求临床医生扎实的基本功和缜密的临床思维。通常来说，不需要肾活检，但若患者临床病程非典型，则可能需要肾活检以明确。 HFRS的肾脏病理常见急性肾小管间质肾炎，炎症浸润主要由单核细胞、CD8淋巴细胞和中性粒细胞组成。本例穿刺病理提示急性肾小管坏死，同样符合HFRS病理改变。此外，本例初期进行了病原学二代测序，但由于常规开展的是DNA-mNGS ，故得到阴性结果，提示在临床工作中，应当适时进行RNA-mNGS检测，以避免RNA病毒感染的漏诊。
治疗上，汉坦病毒感染尚无特效抗病毒药，发病早期可选用利巴韦林抗病毒治疗。治疗主要为监护、液体复苏、对症支持性治疗，包括止痛、补充血小板、少尿期利尿等，以及对符合适应症者进行血液净化。由于NSAIDS可能导致AKI ，应当避免此类药物使用。多数接受了合理治疗的患者可以完全康复，小部分遗留有蛋白尿和高血压。令人欣慰的是，本例在明确诊断后，立即停用广谱抗生素，通过积极支持治疗，最终得以快速康复。

感谢中山医院肾病科的帮助！
[1] 中华预防医学会感染性疾病防控分会, 中华医学会感染病学分会. 肾综合征出血热防治专家共识[J]. 中华传染病杂志, 2021, 39(5):9.
[2] Zhang S, Wang S, Yin W, et al. Epidemic characteristics of hemorrhagic fever with renal syndrome in China, 2006-2012[J]. BMC Infect Dis, 2014,14:384.
[3] Zhang R, Mao Z, Yang J, et al. The changing epidemiology of hemorrhagic fever with renal syndrome in Southeastern China during 1963-2020: A retrospective analysis of surveillance data[J]. PLoS Negl Trop Dis, 2021,15(8):e9673.
[4] Brocato R L, Hooper J W. Progress on the Prevention and Treatment of Hantavirus Disease[J]. Viruses, 2019,11(7):610.

文章图片