阴性|探案丨狗咬伤3周后突发高热、头痛伴少尿( 三 ) 病史|肝功能|检查|mg|mol|积液

2021-12-19 （D6）仍有腹胀，伴胸闷， HR90bpm ，律齐， RR20bpm ， BP135/85mmHg ， SpO2% 99% ，加强静脉利尿后24小时尿量共700ml（每日尿量见后图体温单）。

2021-12-20 （D7）胡必杰教授查房，结合患者有高热、血小板减少、少尿和急性肾功能不全，虽然无出血等表现，考虑不典型的肾综合征出血热可能，急查汉坦病毒IgM、IgG、RNA检测；急性肾损伤，予床旁急诊血液透析1次， BP130-150/85-95mmHg 。

2021-12-21 （D8）行 PET/CT：多处淋巴结炎及脾脏反应性增生可能；腹膜稍增厚伴腹盆腔积液；双侧睾丸鞘膜积液；双侧胸腔积液。

2021-12-22 （D9）肾脏超声：双肾形态饱满伴皮质回声稍增高，考虑急性改变可能。行右肾穿刺活检术。当晚第三方检验流行性出血热病毒（汉坦病毒）IgG、IgM、RNA回报阳性。予传报并依据要求抽血送上海市疾病预防与控制中心复核。血微生物DNA-mNGS（12-20送检）回报阴性。静脉利尿后， 24小时尿量增加至3240ml ，进入多尿期。

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2021-12-23 （D10）考虑肾综合征出血热诊断明确。补充询问病史，患者否认啮齿动物接触、畜牧、野营史，否认身边亲友同事发病。复查WBC 11.78×10^9/L↑ ， N 60.0% ， PLT 387X10^9/L；hsCRP 8.1mg/L↑；sCr 429μmol/L↑；Na138mmol/L；BNP 10066pg/ml↑ 。予停抗生素，继续护肾、碱化尿液， 24小时尿量共5650ml 。
2021-12-24 （D11）腹胀及胸闷较前好转，下肢水肿略消退。肾穿刺病理回报：急性肾小管坏死。上海市CDC回报：流行性出血热病毒（汉坦病毒）IgM和RNA阳性， IgG阴性。
12-27 （D14）尿量最多，达8650ml/日，胸闷、腹胀、下肢水肿完全缓解，继续谷胱甘肽、补钾治疗，密切监测肾功能及电解质。此后尿量逐渐恢复至4200-4900ml/日。
2022-01-03 （D21）随访血WBC 9×10^9/L ， PLT 326X10^9/L; hsCRP 1.1mg/L；PCT0.1ng/ml；sCr 98μmol/L；BNP 72.1pg/ml 。病情稳定，予以出院。

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出院后随访：

2022-01-10 （D28）电话回访：患者体温平，未有胸闷等不适，尿量逐渐恢复至每日2500-3000ml 。

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五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
肾综合征出血热（HFRS）：中型
诊断依据：
患者中年男性，急性起病，表现为高热、乏力、头疼、继发于少尿的腹胀、水肿，无眼眶痛、腰痛、醉酒貌、出血或低血压休克等表现，起病4天后体温转平，起病5天出现少尿，起病9天出现多尿， 3周后尿量逐渐恢复。实验室检查示血小板减少、白细胞及CRP、PCT升高、肾功能损害（蛋白尿、血尿素氮、肌酐、尿酸升高）。肾脏穿刺活检示急性肾小管坏死。血汉坦病毒IgG、IgM、RNA阳性。经对症支持治疗，体温平，白细胞、血小板、炎症标记物、肾功能恢复正常。根据《肾综合征出血热防治专家共识》，肾综合征出血热诊断明确，临床分型为中型。