诊断|颅脑MR平扫中极易漏诊的点序列|病史|脑血管|病例|箭头

颅脑MR平扫中极易漏诊的点
一般而言，颅脑MR平扫报告是很多刚入门的影像诊断医生喜欢写的，因为序列固定（T1WI、T2WI、FLAIR、DWI），图像加起来也就一百来张，而且通常没啥难写的，经常写的就是些缺血灶、脑白质疏松和老年脑改变，顶多来个脑出血、急性脑梗塞，遇到再难的就直接建议增强了。但事实上颅脑MR平扫也是平时工作中漏诊率较高的检查部位之一，如果不能总结教训、积累经验，很多初学者一不小心就会漏诊。期望通过本文学习，能够有所收获。
今天主要和探讨一下脑血管的病变。在很多人的固有思维中，脑血管病变需要对脑血管清晰显示才能诊断，应该做CTA或DSA检查，再不济也得做个MRA或颅脑MR增强，通过MR平扫怎么能诊断脑血管病变？正是在这种想当然的定式思维下，一个个病变才得以在眼皮底下被漏掉（不怕丢人，我也漏！），不信咱们看看下面三个典型病例 ↓↓↓
病例一：患者男， 51岁，头晕1月余，神经系统查体无殊，血压正常。

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病例二：患者女， 78岁，头晕1周，无头痛、恶性呕吐等症状，既往有胃CA手术史和糖尿病、高血压等病史。

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病例三：患者男， 67岁，头晕伴头痛1周，既往有脑梗死病史，血压145/95mmHg ，神经系统查体无殊。

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上面三个病例，大家诊断什么？
其实答案已经比较明显了，因为截的图都是比较典型的层面，如果把这些典型的图像隐藏在一个序列中，你是否还能诊断出来？如果把这个病例隐藏在每天几十份甚至上百份报告中，你还有信心不漏诊吗？假如没有把握，那以后可就得加强化练习了。

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病例一：烟雾病。如图所示， T2WI序列上在脑底池可以看到多发杂乱的细小流空血管影（红箭头），右侧侧裂池中大脑中动脉间断显示，且管腔粗细不均，而左侧大脑中动脉完全不显影（黄箭），两侧的大脑后动脉显示清晰（绿箭头）。脑底池中细小血管影增多的另一个常见原因多见于颅内感染，比如病毒性脑炎或隐球菌脑炎等。

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病例二：左侧前交通动脉动脉瘤。动脉瘤瘤体显示清晰，呈流空改变，内见斑片状T2WI稍高信号影，可能是湍流造成的。如果脑子里完全没有去观察颅内血管的意识，那就很容易漏诊。

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病例三：静脉窦血栓。正常情况下，上矢状窦在SE序列（T1WI）和FSE（T2WI）序列上均呈流空低信号（绿箭头），本例中上矢状窦呈等高信号（红箭头），结合患者头痛病史，应考虑上矢状窦血栓。
小结：通过上述三个病例，不难发现在颅脑MR平扫检查中， T2WI序列对脑血管病变诊断具有较大价值，这主要得益于血液流动造成的流空效应以及脑池中脑脊液的衬托。反过来，也正是因为血管的流空效应，导致脑血管病变在T2WI上呈低信号而容易被忽略，再加上经验不丰富的诊断医生对脑池、脑血管解剖的不熟悉，就非常容易漏诊。希望通过本文能对大家有所启发和警醒，在平时颅脑MR阅片中，除了观察脑实质的病变，还应当多留意一下颅内血管是否存在异常。