低氧血症|手术前一天，病人血氧“轻微”变化，医生不以为意！做完检查，大家倒吸一口冷气

作者：宁波一院宗建平
对临床医师来说，观察病情的变化非常重要，可以说观察比较病情变化是临床工作的一个重要属性，或者说是临床医师每天要做重要工作之一。临床医疗工作，除了观察外，更要学会感知，特别是要学会感知病情轻微变化“隐喻”的危险和意义。这是提高临床医疗水平的最重要核心之一。
不久前，有一例多发伤的患者，因为感知到了“轻微”的变化，觉察到背后可能隐藏的风险，避免了一起重大的医疗事故发生。
患者是一位山区的农民，61岁，平素身体健康，参加重体力劳动没有问题。家里有一棵大树，是他父亲亲手种，打算长大成材后为孙儿做家具用。近二年因为家里种了一些香榧树，大树遮住香榧树的光照，就爬上二米多高的树，在锯树枝的时候，没想到树枝落下来，砸在自己的头上，继而摔到五米下的山坡上，被人发现时平卧在地上，意识丧失数分钟后转清，由120急救车送至当地医院，经检查发现：两侧多发肋骨骨折，两侧血气胸，两肺下叶膨胀不全，两肺下叶挫伤可能，多发胸腰椎椎体爆裂性骨折，部分累及椎管，周围软组织挫伤、肿胀。
当时患者呼吸非常困难，因为胸腔内出血积气压迫肺组织所致。当即放置了二根胸腔引流管（左右各一根），把胸腔内的积血、肺破裂漏入胸腔内的气体引流出来，患者情况暂时缓解。考虑到患者全身多处椎体骨折，并有血气胸及肺挫伤，血压低和呼吸衰竭，病情危重复杂，急转来我院。
【 低氧血症|手术前一天，病人血氧“轻微”变化，医生不以为意！做完检查，大家倒吸一口冷气】到我院时，神志清，精神软，血压偏低（93/56mmHg），体温、脉搏、基本正常。在高流量吸氧情况下，才能维持生命基本需求。患者体格检查发现肺部有损伤的表现（双肺呼吸音粗，双肺闻及干湿性啰音），没有发现心包出血及腹部损伤出血的体征。四肢活动可。
观察到右侧胸腔引流袋有470ml血性液体，左侧胸腔引流袋有血250ml并有少许气体冒出。
复查CT，除了头颅没有发现明显异常外，胸部有两侧多发肋骨骨折，两侧血气胸，两肺下叶膨胀不全，两肺下叶挫伤可能，多发胸腰椎椎体爆裂性骨折，部分累及椎管等，胸腹主动脉CTA未见明确异常，也没有肺栓塞等。

文章插图

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患者是一例严重多发伤患者，会诊后，考虑到当时两肺有挫伤，有低氧血症，还有双侧血气胸，当时没有办法做胸腰手术，等血气胸和肺挫伤好转，再考虑手术。
入院后第一到三天，患者病情在逐渐好转，生命体征正常，氧合情况在逐渐好转。
为了尽快手术，三天后由骨科组织全院疑难危重术前会诊。当时认为再稳定二天就做胸腰椎手术。
入院后四天后，血色素一直稳定在8.3克/分升，未见下降，估计已经没有活动性出血。复查B双侧胸腔积液已经消失。一切都在往好的方向转化。
第五天，无创辅助通气下皮氧饱和度维持在93%左右，无发热，有轻度咳嗽咳痰。生命体征正常稳定，双侧胸腔仅引流出少量血性液体（右10 ml，左胸55 ml）。
前期的救治，为尽快手术创造了有利条件，因为患者有多处胸腰椎骨折，不及时手术，有可能脊髓损伤加重，从而造成截瘫的可能，后果也是难以接受的。决定二天后手术。