阴性|探案丨是“谁”在我脑子里打散了荷包蛋？( 三 ) 功能|Tmax|ng|mg|头颅|四肢|脑子里

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2021-10-14 头颅MR平扫+增强+FLAIR+DWI+MRV：脑内多发异常信号灶伴局部出血，感染性病变机会大，中线稍右偏，部分副鼻窦粘膜少许炎症，左侧上颌骨齿源性囊肿可能，两侧乳突炎症；MRV未见异常。

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2021-10-14 腰椎穿刺：压力290mmH2O ，脑脊液常规：WBC 76/mm3 ，单个核细胞94%；脑脊液生化：蛋白 1.58g/L ，葡萄糖 4.8mmol/L ，氯 116mmol/L ， ADA 3 U/L；脑脊液涂片细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，细菌真菌培养阴性，分枝杆菌培养未回报；隐球菌荚膜抗原检测阴性， TB Gene-Xpert阴性。
2021-10-14 予利奈唑胺0.6g q12h+美罗培南2g q8h+阿米卡星0.6g qd静滴广覆盖经验性抗感染治疗，甘露醇125ml q8h降颅压，留置胃管肠内营养，辅以抑酸护胃、控制血糖、维持出入量电解质平衡、下肢气压泵预防深静脉血栓形成等支持治疗。
2021-10-15 心超：二尖瓣多枚条索状回声（主要累及后叶P1、P2 ，最大长度约为27mm），考虑赘生物形成可能，轻度二尖瓣反流；LVEF：65% 。

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2021-10-16 脑脊液（10-14采样）mNGS报告：金黄色葡萄球菌（种严格序列数1921）。血（10-14发热时抽取）mNGS：阴性。考虑诊断为“金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎，继发性颅内多发脓肿形成” 。心外科评估患者心功能、瓣膜功能尚可，建议暂内科保守治疗为主；神经外科评估考虑脓肿病灶弥散多发，伴囊腔形成，位置深在，手术风险大，故继续积极抗感染及降颅压等治疗。

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2021-10-18 患者仍有发热（Tmax38℃），意识恢复不明显，调整抗感染方案为：万古霉素1g q12h+利奈唑胺0.6g q12h+美罗培南2g q8h ，甘露醇125ml q6h 。
2021-10-20 头颅MRI增强：颅内多发病灶较前缩小。
2021-10-25 心超：二尖瓣毛糙增厚伴细小条絮样回声。
2021-10-26 患者体温逐渐降至正常，神志转清，肌力改善。复查血沉、CRP下降，腰穿提示脑脊液压力、细胞数、蛋白逐渐下降，脑脊液mNGS金葡菌序列数减少，监测万古霉素谷浓度在11.28-17.35ug/ml ，停用美罗培南。
2021-10-31甘露醇减量至125ml q8h ，并加强康复锻炼，拔除导尿管，嘱少量饮水。
2021-11-03拔除鼻胃管，恢复经口进食。监测血象提示三系有所下降，停用利奈唑胺，辅以补铁、利可君升白细胞等治疗。
2021-11-04 体温反跳，考虑导管相关性感染可能，予以拔除颈内静脉置管并送导管培养，结果阴性；同时，吸入性肺炎不除外，加用美罗培南1g q8h 。
2021-11-08 复查腰椎穿刺：压力210mmH2O ，脑脊液WBC 25/mm3 ，单个核细胞88%；脑脊液蛋白 0.82g/L；脑脊液mNGS检出金黄色葡萄球菌种严格序列数283 。
2021-11-09 复查心超：二尖瓣增厚略毛糙，原赘生物形态较前缩小。
2021-11-11 复查头颅MRI增强：脑内多发病灶，病灶大小及分布范围较前略好转。