内源性呼气末正压（PEEPi）的发生机制、评估及处理[第110期] _健康小知识

作者：周兆斌-知行
在机械通气的患者中，常会遇到部分患者出现不能解释的心动过速、低血压或者明明患者每次呼吸都非常费力然而又不能每一次都触发呼吸机，造成这种状态的原因有很多，其中内源性呼气正压是比较常见的因素之一，本文就内源性呼气正压（PEEPi）的相关内容进行简单的梳理。

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一、定义
正常人在呼气末，肺组织恢复到正常的功能残气位，作用力方向相反的肺的弹性回缩力和胸廓的弹性回缩力达到平衡，此时呼吸系统的静态回缩力为零，即肺泡内压力与外界大气压力相等，呼气气流停止。当各种原因出现导致患者呼气不畅或没有足够的呼气时间，呼气不完全，呼气末时肺泡内残留的气体相对过多，肺泡内压力高于大气压，呈正压状态，此即为PEEPi 。
在英文中与PEEPi相关的描述有：
内源性PEEP(intrinsicPEEP ， PEEPi)；自动PEEP(auto-PEEP ， AP)；外源性PEEP(extrinsicPEEP ， PEEPe)；总的呼气末肺泡压(totalPEEP) 。
二、发生机制及原因
i）气道阻力增加，呼出气流受阻，肺内气体呼吸时不能完全呼出；
ii）过高的潮气量，当潮气量过高又有严重气流阻塞时，更容易引起呼气不完全；
iii）呼吸频率过快，呼气时间相对缩短，加重气道的陷闭；
iv）慢阻肺患者存在肺弹性纤维的破坏，气道易陷闭。
三、PEEPi对机体的影响
PEEPi对ARDS和急性肺损伤(ALI)等EELV减少性疾病有一定积极作用,在某种程度上可阻止肺泡进一步陷闭，从而改善肺泡内气体的氧合。但大多数情况下以其不利影响为主。
ⅰ）胸内压增高，影响血流动力学，使静脉回心血量降低，容易造成低血压和肺气压伤；
PEEPi→肺泡内压↑/胸腔内压↑→肺内血管床/胸内大血管/心脏受压→肺血管阻力↑/中心静脉压↑/右心后负荷↑→心排量↓ 。
ⅱ）增加呼吸功与氧耗量，导致呼吸窘迫，患者在触发机械通气时必须先克服PEEPi后才能产生吸气负压；
PEEPi(吸气阈值负荷)/膈肌初长度（机械劣势）→膈肌做功效率低→膈肌疲劳。
ⅲ）破坏人机协调性，干扰呼吸机触发，影响血流动力学及呼吸系统力学监测。
四、PEEPi的测定
在相关研究中，大部分机械通气的患者都容易产生PEEPi,或高或低。

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如何相对精准的测定内源性的呼气正压呢？目前临床上常用的方法有以下几类：
ⅰ）呼气末阻断气流法（EEO法）。即测定零流速压力，通过呼气末将气道阻断，待气流停止、肺内压力重新达到平衡时所测的气道压力即为总PEEP 。
操作：在呼气相最后0.5s ，按呼吸机的呼气末暂停钮关闭气道，闭合时间约为1-2s ，观察气压表上的压力读数或从呼吸力学曲线上获得相应的数值。

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ⅱ）食管球囊法：自主呼吸时采用食管球囊，通过测定吸气气流开始出现时食管压(反映胸内压的变化)下降幅度即反映PEEPi的大小。原理为当膈肌开始收缩时在需先克服PEEPi,PEEPi直至降为0时，才产生吸气气流，但此过程中食管压力是变化的；食管内压测定虽能反映出PEEPi的严重程度，但临床上难以常规开展。
ⅲ）吸气末肺容积的测定：测定吸气末肺容积(end-inspiratorylungvolume ， VEI)的方法为使患者彻底放松，经过30-60s的呼吸暂停后测量此段时间内呼出的气体量。如保持VEI低于18-20ml/kg则发生并发症的几率将大大减少。 VEI测定需要肌松和容量测量装置，难以常规进行。