高血压患者|CKD合并高血压患者摄入钾盐过多，或可降低ARB的疗效高血压患者|ckd|arb|钾盐|蛋白尿

慢性肾脏病（CKD）合并高血压患者为了控制血压普遍食用低盐食谱。但是，中国患者不适应低盐饮食，因此为了改善口感，部分患者使用钾盐来代替钠盐，从而获得类似的口感。那么，钾离子摄入过多会发生什么情况呢？
2021年10月，CKJ官网上公布了来自荷兰阿姆斯特丹大学Rosa D Wouda教授及其研究团队的研究报告。该研究显示，钠钾离子摄入过多，会造成血管紧张素受体阻滞剂（ARB）降低蛋白尿的能力下降。
研究设计
本研究是基于罗宁根大学进行的安慰剂对照交叉研究进行的时候分析。所有入选患者为未合并糖尿病的CKD，年龄在18-70岁之间。所有患者肌酐清除率较为稳定（基线水平＞30ml/min，下降速率＜6ml/min/1.73㎡），蛋白尿稳定（＞2并且＜10g/d）。排除标准为，糖尿病、高血压失控（平均动脉压＞100mmHg）、高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）、6个月内发生任何心血管事件以及有ARB或利尿剂禁忌症。
患者随机分组后，将接受高钾饮食和正常钾饮食，其干预流程如下图（图1）所示：
图1 研究干预流程图
图解：1.初始安慰剂治疗时长为6周；2.蓝色代表患者钠盐摄入正常（≈200mmol/d），紫色为低钠盐摄入（＜100mmol/d）；3氯沙坦服用量为100mg/d；4.氢氯噻嗪服用量为25mg/d，此时氯沙坦用量不变。
本试验观察的项目有血压和蛋白尿。
研究结果
33例患者（24例男性，9例女性）符合条件，被纳入研究。年龄从23-68岁不等，平均年龄为50岁。平均BMI为27.5±0.8kg/㎡。在基线时，患者eGFR为60±4ml/min/1.73㎡，蛋白尿水平为3.8±0.4g/d 。平均24小时尿排钠量为196±9mmol（钠盐摄入正常组）vs 92±8mmol（低钠盐摄入组），24小时尿排钾量为77±29mmol 。
不论钠盐摄入量的差异，氯沙坦或氯沙坦+氢氯噻嗪均能降低血压和蛋白尿（平均动脉压和蛋白尿总体降低了9±2%和47±9%，两者的P＜0.001）。不论患者的钾摄入量是否有差异，其血压下降速率相似。然而，与低钾摄入的患者相比，高钾摄入患者的蛋白尿下降速率减慢（低钾：-55±7%，高钾：-39±10%，P=0.01）。
干预组内对比发现，在氯沙坦单药治疗期间，抗蛋白尿差异最为显著（20±6% vs 41±6%，P=0.01），而氯沙坦+氢氯噻嗪则差异较小（48±6% vs 64±4%，P=0.04）。
此外，在接受氯沙坦治疗的钠盐摄入正常患者中，高钾和低钾摄入患者蛋白尿减少速率有明显差异（11±8% vs 35±7%，P=0.03）。然而当钠盐摄入减少时，这种差异消失了（低钾：-61±5%，高钾：-50±7%，P=0.18），同时氯沙坦+氢氯噻嗪治疗时也有类似情况（低钾：-74±5%，高钾：-66±6%，P=0.30）。
讨论
总的来说，该项研究的数据显示，钾离子摄入多少对ARB的降血压能力无过多影响，但对降蛋白尿能力有所影响，特别是患者还摄入过多钠盐时，影响更强。然而当患者使用氯沙坦＋氢氯噻嗪时，这种差异将不再明显。
研究人员认为出现这种情况的原因与ARB的机制有关。ARB可利钠保钾，但目前医学界对钾离子与1型血管紧张素受体（AT1R）之间的关系不太明确。但体外实验证明，高钾可使血管紧张素2型受体结合率至少降低60% 。此外，一项大鼠研究发现，高钾饮食（2.5%和10%）喂养7天的大鼠，其肾脏AT1R的表达分别减低了50%和75% 。同时，低钾饮食（0.1%）喂养7天的大鼠和小鼠与正常钾（1%）饮食的大鼠和小鼠相比，其肾脏AT1R的表达率增加了110%（大鼠）和95%（小鼠）。而降低血压的功效与AT1R关系不大，但可能与降蛋白尿的疗效密切相关。
研究人员提出，这种现象是否是所有ARB药物的共性还需要更多试验作为支撑。总的来说，对于钾离子摄入过多的CKD合并高血压患者，在减少钾盐摄入的同时，也不妨减少钠盐摄入。