警惕免疫检查点抑制剂毒性：PD-1/PD-L1/CTLA-4相关不良反应（irAE）的分级与治疗( 四 ) _健康小知识

②目前指南建议用于治疗ICIs引起的再生障碍性贫血、难治性肾损害、难治性神经损害；
③初始剂量4mg/kg/d-5mg/kg/d ，分2次口服（Q12h），起效后缓慢减量至2mg/kg/d-3mg/kg/d；对于血清肌酐升高的患者，初始剂量为2.5mg/kg/d；使用过程中血清肌酐较基础值升高30% ，则应考虑减量（0.5mg/kg/d-1.0mg/kg/d）。监测血药谷浓度，安全窗100ng/mL-200ng/mL；
④环孢素可引起肾小管间质及肾血管的结构和功能改变，导致肾间质纤维化、血管透明样变性、肾小球硬化等肾毒性；其中急性肾毒性多于血流动力学下降相关，减量或停药后可缓慢恢复；
⑤对于存在水痘、带状疱疹等病毒感染患者需禁用。
5.6血浆置换
①血浆中存在各种分子质量不等的生理物质和致病因子，血浆置换可通过膜式血浆分离或离心式血浆分离的方法，从全血中分离出异常血浆，以清除其中含有的致病因子（如毒性物质、细胞因子、炎症介质等），同时向体内补充等量新鲜血浆或其他替代品，达到暂时减轻和治疗疾病的目的；
②血浆置换通过去除细胞免疫和体液免疫的抑制因子，可暂时达到恢复免疫功能的作用，并促进T细胞亚群恢复正常比例。输入的免疫球蛋白分子的Fc段可暂时性封闭单核细胞和巨噬细胞的Fc受体，减少单核细胞和巨噬细胞对结合有特异性抗体的靶细胞的结合和损伤。因此，血浆置换对大多数疾病都并非病因性治疗，只是比药物更迅速、更有效的降低致病因子的浓度，终止由此导致的损害，使疾病得以暂时性缓解；
③目前NCCN指南推荐用于重症肌无力、格林巴利综合征、免疫性脑炎、横断性脊髓炎等神经系统疾病，通常作为二线治疗方案。现对于重症或进展迅速的神经系统irAE的治疗成功率参差不齐；
④由于体外循环容量过大或回输液胶体渗透压偏低等在体外循环开始1h之内可能出现低血压；因血浆置换过程中需应用肝素抗凝，体外循环30min后可能出现穿刺部位渗血、血肿、消化道出血等；体外循环时肝素用量不足或血流不畅、中断或血流量过小或高龄患者，体外循环过程中可能出现血浆分离及管路阻塞等；对肝素、鱼精蛋白过敏患者禁用。
目前irAE治疗中涉及的还包括环磷酰胺、甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、艾曲波帕等药物，但多为个案报道，尚未形成共识或诊疗意见，临床治疗过程中对于部分难治性irAE经多学科讨论后给予个体化治疗。
三、危重及难治性irAE的管理
尽管轻度irAE（1级-2级）和大部分3级-4级的irAE经过早期GC的治疗后可控制良好，但仍有一小部分irAE临床表现严重或不能通过类固醇有效控制，属于危重或难治类型，患者后续可能因irAE未控制、类固醇使用继发的不良反应或原发肿瘤进展等原因危及生命。
1.免疫相关性肺炎
近来年，随着免疫治疗适应症的扩大，更多复杂的方案使用，使得免疫相关性肺炎的发生率有所增加，且致死率也逐渐升高。 Moey等对VigIbase数据库和全球药品安全性病例报告（individualcasesafetyreport,ICSR）数据库中致死性免疫相关肺炎的发生情况进行了汇总显示， 2010年-2014年期间致死性免疫相关肺炎的发生率为1例/月，而在2017年-2018年期间已经升高至10例/月，免疫治疗相关肺炎发生的中位时间为2.1个月，且致死性肺炎的发生时间较非致死性肺炎要更早（平均24dvs53d；P<0.000,1）。因此，临床上需重点关注，早期识别，给与及时干预。
对于3级及以上肺炎，推荐收入重症加强护理病房（intensivecareunit,ICU）治疗，行支气管镜和支气管肺泡灌洗以评价肺部情况，对于不典型病变可考虑进行活检。对于经验性使用广谱抗生素，予以大剂量静脉类固醇激素治疗［如（甲基）泼尼松龙1mg/kg/d-4mg/kg/d或等效药物］，根据患者症状及影像改善情况，逐步减量。