脑胶质瘤综合治疗后出现影像学进展性病灶需考虑哪些情况？如何鉴别以及治疗？

人卫神外
神外前沿
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本文摘录自人民卫生出版社新书《脑胶质瘤诊疗规范临床解读》，神外前沿发表此文已经获得人民卫生出版社的授权。本文大标题及小标题为神外前沿编辑所加，未征得原作者同意；。
15．脑胶质瘤治疗后影像学评估标准是什么？
脑胶质瘤治疗后的标准曾经采用过RECIST和Macdonald评价标准，但这两种方法均有一定的局限性。自2010年起，神经肿瘤相关领域专家（包括神经外科、神经肿瘤科、放疗科及影像科）共同制订了RANO标准。 RANO标准不单纯依靠病灶的增强影像学表现，还将MRIT2/FLAIR序列表现、病人的状态及激素使用量的增减纳入评判标准，旨在更加准确评估脑胶质瘤治疗后的变化，用于指导临床治疗及临床试验的设计与实施。但是随着免疫治疗等新型治疗的引入， RANO标准也有一些缺陷，临床上需要综合判断（见表2-2）。

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16．脑胶质瘤病人综合治疗后出现影像学进展性病灶需考虑哪些情况？如何鉴别以及治疗？
脑胶质瘤病人综合治疗后出现影像学进展主要从三个方面考虑：治疗后复发、假性进展以及放射性坏死。这三种情况可以从出现时间、伴随或不伴随临床症状以及特征性影像学表现等几方面相鉴别。治疗后复发也称为真性进展，按照复发部位包括原位复发、远处复发和脊髓播散等特殊方式，其中以原位复发最为多见，复发可出现在治疗后任何时间，常常伴有临床症状的加重，影像学表现基本同原有病变的特征性影像学表现，组织病理学诊断仍然是金标准。假性进展多见于放/化疗后3个月内，少数病人可见于10～18个月内，常表现为病变周边的环形强化，水肿明显，有占位征象，需要结合临床谨慎判断。对于高级别脑胶质瘤，氨基酸PET对鉴别治疗相关变化（假性进展、放射性坏死）和肿瘤复发/进展的准确度较高。放射性坏死多见于放疗3个月后，目前尚无特异性检查手段鉴别放射性坏死与肿瘤进展/复发。对于高级别脑胶质瘤， 18F-FDGPET用于评价术后肿瘤复发和放射性坏死较MRI优势不明显，氨基酸PET用于鉴别肿瘤进展和治疗相关反应具有较高的敏感度和特异度。对于低级别脑胶质瘤， 18F-FDGPET不适用于评价肿瘤治疗反应，而氨基酸PET的评价作用也有限。定期MRI或PET检查，有助于鉴别假性进展和肿瘤进展/复发（见表2-3）。

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脑胶质瘤的病人，在术后放化疗或者化疗期间，出现影像学的进展性病灶，伴或不伴临床症状，需要结合病人的病史，临床表现是否加重，出现的时间，影像学特点，病人的分子病理，复发部位是否在放射治疗野等综合考虑。一般同期放化疗结束3个月内出现增强病灶扩大，复查增强病灶未超出放疗范围，病人一般情况较稳定，可暂按“假性进展”处理，维持原有治疗方案，并进行密切的随访观察。定期影像学随访综合判断有助于最终判断。需要注意的是对于进行免疫治疗的病人，需要根据最新的iRANO标准进行回顾性判定，即病人在免疫治疗开始的6个月内出现无症状性的影像学进展需继续目前免疫治疗方案3个月后再次复查，如果仍判定为进展则才能最终回顾性判定初次发现时为影像学进展，否则则考虑为免疫治疗的假性进展。
17．为什么强调要在术后72小时内复查磁共振？
脑胶质瘤的切除程度是重要的预后影响因素。早期脑胶质瘤切除程度由神经外科医生主观判断，误差极大。 CT及MRI成像技术出现后，脑胶质瘤切除程度评价的准确性有了显著的提高。大量的研究表明，脑胶质瘤术中放置的止血材料、术区炎症反应及脑组织的瘢痕化在术后72小时MRI上可表现为不同程度的增强，干扰了肿瘤切除程度的判断。因此本规范强调术后72小时内行MRI检查，以增加肿瘤切除程度判定的准确性。

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