体检|冠脉狭窄临界病变，是否需要放支架？骨密度

近日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了浙江大学医学院附属第二医院教授王建安和韩国首尔大学医院教授Bon-Kwon Koo领导的FLAVOUR研究。该研究结果显示在指导经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的中度冠脉狭窄（管腔狭窄40%~70%）患者人群中，血流储备分数（FFR）不劣于血管内超声（IVUS），且FFR指导PCI组介入治疗率明显低于IVUS指导组，减少了术中支架使用以及后续的双联抗血小板治疗。
据悉，这是NEJM首次发表中国研究者作为主要通讯作者和第一作者发起的国际多中心临床试验成果。王建安为论文主要通讯作者，其团队成员胡新央教授为共同第一作者。
“这项研究对于只有FFR或IVUS两种设备之一的心内科医生和心导管室具有直接的现实意义。 ” NEJM责任编辑、哈佛医学院内科学副教授Jane Leopold在为该项研究论文撰写社论时期待，在未来研究中，研究者能进一步评估单独使用FFR或IVUS是否不劣于联合使用两种设备，以及上述结果对更高危患者的适用性。
可否实现一种设备指导PCI
1977年，世界首例经皮冠状动脉腔内成形术成功实施，开启了冠状动脉心脏病（CAD）PCI时代。其以微创、简洁、高效的方式改善了大量冠心病患者的生活质量与临床预后。
【体检|冠脉狭窄临界病变，是否需要放支架？】通常对于冠状动脉中度狭窄患者的PCI ，心内科医生一般使用FFR评估冠脉狭窄引起缺血的可能性，并决定是否需要PCI ，而IVUS则用于选择合适的支架尺寸，并在支架植入后确定位置和尺寸是否合适。因此，联合应用FFR和IVUS被视为当前最优方法。
“以FFR为代表的功能生理学工具和以IVUS为代表的腔内影像学检查已被大量临床研究证实可以作为冠脉造影的有效补充，显著改善冠心病患者临床预后。 ”中国科学院院士葛均波专门为上述研究撰写的题为《FLAVOUR研究：功能生理学与腔内影像学的正面交锋》述评中指出，冠状动脉疾病患者血运重建的临床预后取决于多种因素，包括冠脉狭窄程度、斑块负荷及特征、功能生理学状态以及解剖条件是否适合血运重建等。
但现实的情况是，许多医疗机构的心导管室仅配备FFR和IVUS中的一种。那么，可否只通过其中一种设备指导PCI呢？为了回答这一科学问题，王建安带领团队与国内研究中心以及韩国科研团队共18个中心联手开展合作。
据王建安介绍，这项前瞻性、随机、开放标签研究共入组1682例冠状动脉中度狭窄患者，头对头比较FFR和IVUS指导的PCI 。根据试验设定的血运重建标准， FFR组（838例患者）44.4%和IVUS组（844例患者）65.3%的患者植入支架。两年时，在复合主要结局全因死亡、心肌梗死或再次血运重建方面， FFR不劣于IVUS 。
FFR与IVUS不分优劣
此前，包括FAME、FAME2等系列研究证实了FFR指导的PCI治疗可明显降低心血管事件发生率，且具有明确的卫生经济学价值，也在一定程度上改变了传统冠脉造影下多支血管病变定义及完全血运重建概念。
而IVUS-XPL、ULTIMATE研究则从腔内影像角度证实符合影像学标准的优化PCI（最小支架内面积、边缘斑块负荷等指标）可有效改善患者临床预后，减少再次血运重建风险。
然而，无论FFR还是IVUS ，作为反映不同层面的技术均存在一定的局限性。
复旦大学附属中山医院心内科副主任医师李晨光表示，以FFR为代表的生理学评估可以反映固定狭窄病变对于血流动力学以及心肌供氧的影响程度，却无法判断斑块的性质与易损风险，同时对于PCI过程的优化缺乏更多的指导价值。