甲述前沿丨甲状腺癌的尸检检出率能说明存在过度诊疗吗？减脂

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高考注意事项

全球范围内甲状腺癌发病率不断攀升，近20年增长了4.77倍1-2 ，成为了流行病，由此引发学术界对甲状腺癌“过度诊疗”的争议。其中，癌症尸检检出率被作为一个关键指标长期被用来论证癌症的过度诊疗，尤其是甲状腺癌存在严重的过度诊疗。常见说法有：第一，甲状腺癌尸检检出率高达35.6%3 。第二，甲状腺癌的尸检检出率都远高于临床发病率4 。第三，尸检检出率高的癌症，很大部分是“惰性”的，死亡率低，可伴随宿主终生4 。癌症尸检检出率高常被解释为过度诊疗严重，少诊断、晚诊断、不诊断，甚至少治疗、晚治疗、不治疗似乎成为顺理成章的选择。
上述观点的支持数据、科学性和逻辑性可靠吗？针对这一问题，本报特邀华中科技大学附属协和医院的黄韬教授作细致、严瑾的讲解，现与广大读者共享。

【甲述前沿丨甲状腺癌的尸检检出率能说明存在过度诊疗吗？】黄韬教授

华中科技大学附属协和医院
博士研究生导师
华中科技大学附属协和医院外科教研室主任
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科主任
中国医促会普通外科学分会主任委员
中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会副主委
中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会副主委
中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会临床研究学组组长
中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组委员
中华医学会肿瘤学分会甲状腺肿瘤专业委员会委员
中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
湖北省临床肿瘤学会甲状腺癌专委会主委
湖北省抗癌协会甲状腺癌专委员会副主委

甲状腺癌尸检检出率究竟多“高”？

1985年芬兰人发表的101例尸检发现35.6%甲状腺乳头状癌的结果，常用于说明分化型甲状腺癌（DTC）有很高的尸检发现率，以此证明DTC是“懒癌”5 。但荟萃分析42个数据集共12834例尸检结果发现，即使做了全甲状腺检查，偶发甲状腺癌总检出率只有11.2%（图1）6 ，不到芬兰研究的1/3 。 2022年另一项荟萃分析8750例尸检结果发现，偶发DTC检出率为8.5%7 。显然，大样本的荟萃分析有更高的科学价值和可信度，只引用一个检出率很高的小样本研究数据，存在刻意误导大众的嫌疑。

尸检检出率高≠危害性小

某种癌症尸检检出率高，就能说明其恶性程度低、危害性小吗？
与全部癌种对比

美国一项经典研究对3535例60岁以上老年死者进行全身主要器官尸检发现， 32.5%存在一种或一种以上癌症，其中肺癌、结肠癌、胃癌检出率分别为18.1%、13.1%、6.3% ，远高于甲状腺癌（1.3%）8 。而根据美国国立卫生研究院（NIH）2014年-2020年统计数据，肺癌、结直肠癌、胃癌5年相对生存率分别为26.7%、65%、36.4% ，均低于甲状腺癌9 。无独有偶，日本一项研究对1366例65岁以上老年死者行全身尸检发现，致死性更高的胃癌（25.6%）、肺癌（13.3%）、结肠癌（4.6%）检出率均高于甲状腺癌10 。另一项对3397例90岁以上高龄老年人的尸检研究也发现：胃癌、结肠癌、肺癌、前列腺癌检出率约为甲状腺癌的2～6倍11 。由此可见，致死性更高的癌种尸检检出率其实高于甲状腺癌，尸检检出率高低与癌症危害性大小之间的相关性仍存疑。
与单一癌种对比

美国白种人和欧洲男性尸检前列腺癌检出率为29.3%12 ，且随年龄升高前列腺癌检出率升高， 79岁以上老年男性前列腺癌检出率可高达59%13 ，远高于甲状腺癌67 。乳腺癌的尸检检出率为10.2%（浸润性癌1.3%、导管原位癌8.9%）14 ，与甲状腺癌相似67 。美国癌症协会(ACS)推荐：≥50岁男性应筛查前列腺癌， ≥40岁女性应筛查乳腺癌15 。可见这两种推荐筛查的癌症，尸检检出率均相对较高。因此，癌症尸检检出率不能真正反应其严重程度。

尸检检出率高≠过度诊疗

前列腺癌和乳腺癌并未因有高的尸检检出率而否定筛查的价值和三早（早发现、早诊断、早治疗）的意义。美国2024年癌症报告显示16 ，甲状腺癌、前列腺癌、乳腺癌5年生存率分别为99%、97%、91% ，甲状腺癌和前列腺癌疗效接近。相比前列腺癌和乳腺癌临床发病率，甲状腺癌临床发病率更低，仅为前列腺癌的1/9、乳腺癌的1/10左右16 。为什么甲状腺癌被双标，常用尸检检出率和治疗效果否定筛查和早期诊治值得我们思考与探索。
《柳叶刀》最新报告揭示，全球前列腺癌新发病例数预期将从2020年的140万例跃升至2040年的290万例，增幅高达200% ，中低收入国家（尤其东亚地区）的病例数预计将出现最高增幅17 。同期刊发布的乳腺癌委员会重大报告指出， 2040年全球乳腺癌新发病例数将由2020年的226万例攀升至300万例，增幅32.7% ，这一增幅的主要驱动力同样源自中低收入国家18 。美国2024年癌症报告显示16 ， 2022年（82.1万例）全球新发甲状腺癌病例数较2020年（58.6万例）增加40.1%；至2040年，甲状腺癌年新发病例数预计将持续大幅上升，增幅同样也可能体现在中低收入国家。
此外，癌症发病率的急剧攀升与高速工业化、城镇化进程带来的环境、生活方式、饮食结构的改变息息相关。面对癌症发病率的持续上升，不应将其简单归咎于过度诊疗，而应采取更加客观、科学的态度审视这一问题。

小结

综上所述，癌症尸检检出率不能真正反映某种癌症是否存在过度诊疗及其严重程度；甲状腺癌的尸检检出率并不高，且相对于尸检检出率，临床诊断率很低，不能用甲状腺癌尸检检出率来论证甲状腺癌存在严重过度诊疗，更不能以尸检检出率作为指导甲状腺癌诊疗原则是积极还是保守的依据。如何解决尸检检出率与临床诊断率之间的不一致性，以及探索有效策略，精准甄别出低危患者避免过度诊疗，仍是医学领域亟待解决的问题。

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